Kiefergelenkerkrankungen

Ein Biss in den Apfel schmerzt bei Ihnen? Selbst das Gähnen tut weh oder es knackt beim Öffnen und Schließen? Vielleicht sogar so laut, dass es von Nebenstehenden gehört wird? Willkommen im Club. Denn wahrscheinlich liegt bei Ihnen eine Erkrankung des Kiefergelenks vor. Allein schon statistisch nicht ganz unwahrscheinlich. Denn nach verschiedenen Studien weisen mehr als 50% aller Menschen Zeichen einer Kiefergelenkstörung (craniomandibuläre Dysfunktion = CMD) auf. Zum Glück haben die meisten Störungen keinen Krankheitswert, da sie so gering sind, dass der Betroffene sie gar nicht wahrnimmt. Der Anteil der vom Patienten selbst bemerkten Kiefergelenkstörungen liegt bei etwa 20%. Für rund 15% sind die Funktionsstörung und die damit verbundenen Beschwerden aber so stark, dass sie einen Arzt oder Zahnarzt aufsuchen und behandelt werden müssen.

Cranio Mandibuläre Dysfunktion, abgekürzt „CMD“, ist die Störung des Zusammenwirkens von Zähnen, Kaumuskeln und Kiefergelenken. In den westlichen Industriestaaten leiden etwa 15% der Erwachsenen unter behandlungsbedürftigen kraniomandibulären Dysfunktionen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Der Entstehungsmechanismus und damit die Möglichkeiten zur Verhütung bzw. Behandlung von CMD sind vielschichtig: sowohl lokale als auch allgemeine Faktoren sind an der Entstehung und Aufrechterhaltung von CMD beteiligt. Die Wirkung der einzelnen Faktoren (Psyche, Traumen, Para-funktionen, Okklusion, genetische Disposition, soziale Faktoren, hormonelle Einflüsse u.a.) sind aber unbestimmt. Neben Schmerzen im Gesichtsbereich stellen Geräusche in den Kiefer-gelenken sowie Einschränkungen der Unterkiefer-beweglichkeit wichtige CMD-Symptome dar.

Patienten mit Schmerzen der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke sind in ca. 90% gut behandelbar. Hier sollten einfache, kostengünstige und leicht umsetzbare diagnostische und therapeutische Verfahren auf Grundlage der EbM (Evidence based Medicine) Anwendung finden. Zur Erkennung von CMD hat sich eine Diagnostik-Kaskade bewährt, bei der die Untersuchungsverfahren von Stufe zu Stufe immer aufwendiger werden.

Zum Glück gibt es bewährte Möglichkeiten, CMD zu behandeln. In Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen und mit einer multimodalen Strategie kann CMD-Patienten geholfen werden. Sowohl Aufklärung, Okklusionsschienen, Physiotherapie, Verhaltenstherapie, Ent-spannungsverfahren und Medikamente haben sich bewährt und sind erfolgreich. Bei einer Behandlung mit Schienen ist die Michigan-Schiene als Standard-Schiene anzusehen. Von irreversiblen okklusalen Therapien (Einschleifen, prothetische Neuversorgung) muss abgeraten werden, es sei denn, es liegt ein gesicherter Beweis dafür vor, das die Okklusion als Störfaktor wirkt. Die früher häufiger eingesetzten chirurgischen Verfahren haben ihre Bedeutung weitgehend verloren und werden nur noch mit großer Zurückhaltung eingesetzt. Bei chronifizierten Schmerzen sind aufwendigere Untersuchungen notwendig, sowohl auf somatischer als auch auf psychosozialer Ebene.

Erkrankungen des Kiefergelenks können zu verschiedenen Beschwerden führen.
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Funktionsstörungen zählen epidemiologisch zu den wichtigsten Erkrankungen des Kauorgans (Schulte 1981). Sie sind nach Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und Parodontopathien die dritt häufigste Erkrankung im Zahn-, Mund- und Kiefer-bereich (Assheuer 1990, Schulte 1990). Verschiedenen Studien zufolge weisen bis zu 70% der Bevölkerung Zeichen einer Funktionsstörung des Kausystems auf. Behandlungsbedürftige Funktionsstörungen sind hingegen nicht ganz so häufig, kommen aber immerhin bei ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung vor (Al-Jundi et al. 2008). Vor allem Frauen im Alter von 15 bis 40 Jahren sind besonders häufig betroffen. (Diedrichs u. Bockholt 1990, Howard et al. 1991). Gründe hierfür scheinen unter anderem eine andere Schmerzverarbeitung und stärkere hormonelle Schwankungen bei Frauen zu sein (Chuang 2002, LeResche et al. 2003). Der fachliche Oberbegriff für alle schmerzhaften oder nichtschmerzhaften Kaufunktionsstörungen lautet Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD, cranio = Schädel, mandibula = Unterkiefer), bezeichnet also eine Fehlfunktion (= Dysfunktion) im Zusammenspiel zwischen Kiefergelenken, Kaumuskulatur und Zähnen (Ahlers et al. 2006, American Academy of Orofacial Pain Guidelines Committee 1996). International lautet die korrekte Bezeichnung „Temporomandibular Disorders“ (TMD). Weitere, teilweise ältere Bezeichnungen sind: Myoarthropathie, myofaciales Schmerzsysndrom, orofaciales Schmerzsyndrom oder Costen-Syndrom.

Mögliche Symptome einer CMD
Zwar sind Symptome funktioneller Störungen des Kaussystems weit verbreitet. Für die meisten Betroffenen sind die Beschwerden allerdings so gering, dass sie nicht oder nur gering wahrgenommen werden. Schmerzen im Bereich der Kaumuskeln und Kiefergelenke, eine eingeschränkte Mundöffnung sowie Reibe- und Knackgeräusche der Kiefergelenke sind die Leitsymptome einer Kauf-unktionsstörung.

Mögliche Symptome einer CMD. Foto: © AlienCat – Fotolia/agz-rnk.

Ursachen einer CMD (nach Lauritzen). Grafik: agz-rnk

Die Ursachen für CMD sind vielfältig, noch nicht genau geklärt und werden zudem kontrovers diskutiert. Die eine, alles erklärende Ursache, scheint es nicht zu geben. Daher spricht man von einem multikausalen (= mehrere Ursachen) Geschehen. Neben einem Unfall können beispielsweise extreme Zahnfehlstellungen, mehrere fehlende Seitenzähne, Zähneknirschen, in der Fachsprache Bruxismus genannt, oder Zähnepressen als auslösender Faktor in Frage kommen. Besonders beim Knirschen oder Pressen mit den Zähnen, das meistens unbewusst während des Schlafens stattfindet, sind negative Folgen für das Kausystem möglich. Verspannungen der Muskulatur, Schmerzen und eine Abnutzung (Abrasion) der Zähne können die Folgen sein. Wobei die Verspannung der Muskulatur hierbei nicht nur die Kaumuskeln betrifft, sondern auch die übrige Kopf- und Nackenmuskulatur. Das wiederum kann zu Schläfenkopfschmerzen und Nacken- und Schulterverspannungen führen. Dem muss jedoch entgegengehalten werden, dass verschiedene Studien keine eindeutige Beziehung zwischen der Abnutzung von Zähnen als Hinweis auf ein ständiges Zähneknirschen und CMD-Schmerzen gefunden haben (Pergamalian et al. 2003, Hirsch et al. 2004, Schierz et al. 2007).

Aber Vorsicht: Weder eine Seitenabweichung beim Öffnen des Mundes noch ein schmerzfreies „Knacken“ der Kiefergelenke bedarf einer Therapie (Türp et al. 1997, Türp 1998, Reißmann u. John 2007). Ebenso hat einseitiges Kauen oder das Knirschen mit den Zähnen – ohne die gleichzeitige Anwesenheit von Schmerzen – keinen Krankheitswert. Selbst eine gestörte Kontaktbeziehung der Unterkieferzähne zu den Oberkieferzähnen (okklusale Störung) muss nicht zu einer CMD führen. Denn Ferger und Schreiner (1991) konnten zeigen, dass einerseits CMD auch bei ausgeglichener Okklusion auftritt und dass es andererseits auch Personen gibt, die trotz teils erheblich gestörter Okklusion keinerlei Symptome einer CMD aufweisen. Das gleiche gilt für die These, CMD würden durch eine falsche Position des Unterkiefers verursacht. Auch hierfür gibt es keine aussagekräftigen Studien.

Eine entscheidende Rolle scheint die persönliche Konstitution und die individuelle Disposition zu spielen. Durch Adaptation und Kompensation ist der menschliche Organismus in der Lage, Einflüsse des täglichen Lebens bis zu einem gewissen Punkt zu bewältigen (Bumann et al. 2000). Wird dieser Punkt aber überschritten, kommt es zur Dekompensation. Auf die CMD bezogen: Es kommt zu einer Dysfunktion und zu Schmerzen.

Da für die CMD ein klares Leitsymptom fehlt und weder mit Laborparametern noch apparativen Hilfen ein 100prozentiger Beweis für eine Funktionsstörung geliefert werden kann, bleiben nur verschiedene vorherrschende Symptome (Kardinalsymptome), die einen Anhalt für CMD liefern (Kopp 2007). Letzlich gilt: „Für die Entscheidung eines Behandlungsbedarfs ist das Befinden des Patienten wichtiger als der klinische Befund“ (Türp 2008). Daher kommt vor allem dem Schmerz als Symptom der CMD eine wesentliche Bedeutung zu (Dworkin u. LeResche 1992).

Diagnostik-Kaskade sinnvoll
Zur Erkennung einer eventuell bestehenden CMD hat sich eine Diagnostik-Kaskade bewährt, bei der die verwendeten Untersuchungsverfahren von Stufe zu Stufe immer aufwendiger werden (Freesmeyer et al. 2000). Die von der Bundeszahnärztekammer und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) verabschiedete “Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde” sieht deshalb die Unterscheidung zwischen “Basisdiagnostik” und “erweiterter Diagnostik” vor (Ottl et al. 2005). Aber auch die Empfehlungen des Arbeitskreises für Kiefer- und Gesichtsschmerz der Gesellschaft zum Studium des Schmerzes hat sich bewährt (Türp et al. 2006). Vorteil: Der Untersuchungsumfang wird auf die Maßnahmen beschränkt, die aufgrund der Anamnese und der vorliegenden Befunde für den Patienten im Einzelfall sinnvoll und notwendig sind.

Anamnese
Im Rahmen der Anamnese (Krankengeschichte) wird zunächst die Vorgeschichte des Patienten in Bezug auf seine aktuellen Beschwerden erfragt. Erste Anhaltspunkte für die Ursachen der Beschwerden können so erkannt werden. Das Erfragen der Schmerzstärke und Schmerzqualität, des zeitlichen Verlaufes im Tages- und Wochenablauf gehört ebenso zur Anamnese wie das Klären schmerzsteigernder und -lindernder Faktoren und die Vorstellung des Patienten zur Schmerzursache (Madsen 2004). Bei Patienten mit chronischen Schmerzen im Gesichtsbereich ist es sinnvoll, einen speziellen Schmerzfragebogen einzusetzen (Leder 2010).

Klinische Funktionsanalyse
Die Bedeutung der klinischen Funktionsanalyse im Rahmen der CMD-Diagnostik wird immer wieder herausgestellt. So stellt die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) in ihrer Stellungnahme fest, dass die klinische Funktionsanalyse für die Untersuchung von Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen als grundlegend anzusehen ist (Ahlers et al. 2003).
Bei der klinischen Funktionsanalyse werden die möglichen Veränderungen mit einfachen Betrachtungen und durch Abtasten der beteiligten Gewebe und Strukturen ausfindig gemacht. Wichtig für die systematische Durchführung der klinischen Funktionsanalyse ist die Verwendung eines standardisierten Befundblattes. Zwar gibt es verschiedene klinische Funktionsanalysen (Helkimo 1974, Krogh-Poulsen1980, Slavicek 1979). In Deutschland wird aber meist der Funktionsstatus der DGZMK eingesetzt. International haben sich hingegen die Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) etabliert (Dworkin 1992, Anderson 2010).

Kritiker der instrumentellen Funktionsanalyse wenden ein, dass der Nachweis der Genauigkeit und Reproduzierbarkeit des Verfahrens noch nicht ausreichend wissenschaftlich gesichert sei, um daraus Therapien ableiten zu können. Sie vertreten daher die Auffassung, dass auf die instrumentelle Funktionsanalyse zum Zwecke der Diagnostik der Kiefergelenke bzw. von kraniomandibulären Funktionsstörungen verzichtet werden kann (Türp 2003). Der Basler Zahnmedizin-Professor Jens Türp, zugleich Fachbereichssprecher Zahnmedizin des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (http://www.ebm-netzwerk.de/), drückt es drastisch aus, spricht er doch bei der instrumentellen Funktionsanalyse von einer „Luxusdiagnostik“ im Sinne einer Überdiagnostik, die keine entscheidenden diagnostischen oder sonstigen Vorteile mit sich bringt (Türp 2004).

Eine abschließende Klärung der Bedeutung der instrumentellen Funktionsanalyse für die Kiefer-gelenkdiagnostik ist wünschenswert. Pescheke (2005) kommt nach der Auswertung entsprechender Literatur zum Fazit, dass die Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse nur als ein Mosaikstein in der diagnostischen Gesamtbefunderhebung zu werten sind, zumal derzeit nur ein geringes Evidenzniveau besteht. Die instrumentelle Funktionsanalyse kann aber wichtige Zusatzinformationen zu den Befunden der klinischen Funktionsanalyse liefern. Nach Auswertung verschiedener Studien kommt das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zum Schluss, das derzeit unklar ist, ob die Durchführung einer instrumentellen neben einer klinischen Funktionsanalyse empfehlenswert zur Diagnostik von CMD ist (DIMDI 2010).

Bei der instrumentellen Funktionsanalyse wird mit speziellen Instrumenten (Gesichtsbogen, Bissgabel) die Lage der Kiefer bestimmt und die Funktion der Gelenke analysiert, so dass die Patientensituation im Labor individuell simuliert werden kann. Die instrumentelle Funktionsanalyse kann – abhängig von den eingesetzten Geräten – mit oder ohne Computerunterstützung erfolgen (DGZMK 2002).

Bildgebende Untersuchungsverfahren, beispielsweise spezielle Röntgenaufnahmen, Computertomogramme oder Magnetresonanztomogramme, sind im Einzelfall erforderlich, um die Diagnostik zu unterstützen oder zu sichern. Sie gehören aber nicht an den Anfang einer CMD-Diagnostik. Eine bereits in der vorherigen Diagnostik gefundene eindeutige Diagnose muss nicht zwingend durch ein bildgebendes Untersuchungsverfahren abgesichert werden.

Die Panoramaschichtaufnahme (PSA, auch Orthopantomogramm (OPG)) eignet sich zur Darstellung von sehr ausgeprägten Veränderungen an den Kiefergelenken. Leichte bis mittlere Veränderungen der Strukturen des Kiefergelenkes lassen sich jedoch nur sehr eingeschränkt beurteilen (Schmitter 2007). Bei einem schmerzhaften Geschehen im Kiefer- und Gesichtsbereich sollte diese Aufnahme durchgeführt werden, um andere Schmerzursachen auszuschließen. Vorteil: Die Strahlenbelastung ist relativ gering und das benötigte Röntgengerät ist in den meisten zahnärztlichen Praxen vorhanden.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) eignet sich gut zur Darstellung des Kiefergelenkes, da ganz ohne Strahlenbelastung sowohl Weichteile als auch knöcherne Strukturen gut abgebildet werden (Schmitter 2008). Die MRT ist das derzeit beste Verfahren (= Goldstandard) zur Darstellung des Diskus und der Weich- und knorpelgewebe. Nachteilig ist allerdings der recht große Untersuchungsaufwand.

In letzter Zeit kommt – als Ersatz der Computer-tomographie (CT) – die Digitale Volumentomographie (DVT) in der Funktionsdiagnostik verstärkt zum Einsatz. Ein Grund hierfür ist die gegenüber der Computertomographie deutlich geringere Strahlendosis bei ähnlich guter Bildqualität (4-20fach geringere Strahlenbelastung als eine CT-Aufnahme). In ihrer Leitlinie zur Digitalen Volumentomographie stellt die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) fest, “dass mit der DVT im Minimum gleiche Resultate wie mit klassischen Tomographien oder Computertomographien der Kiefergelenke erzielt werden können” (DGZMK 2009). Zu bedenken ist jedoch, dass mit dem CT das Weichgewebe nur unzureichend dargestellt werden kann und somit die Anwendung im Rahmen der Funktionsdiagnostik nur in Ausnahmefällen erfolgen sollte.

Die Panoramaschichtaufnahme (PSA) eignet sich nur sehr bedingt zur Darstellung von Veränderungen an den Kiefergelenken. Foto: agz-rnk.