Kieferorthopädie Allgemein

Das perfekte Gebiss – wer hätte es nicht gerne? Leider aber tanzen immer wieder Zähne aus der Reihe oder der Unterkiefer scheint nicht so recht in den Oberkiefer zu passen. Da hilft dann nur der Gang zum Kieferorthopäden um die Zähne zu regulieren. Heute hat fast jedes Kind im Laufe seiner Schulzeit eine Zahnspange getragen. Es gibt eine Reihe triftiger Gründe, Fehlstellungen zu behandeln. Engstände der Zähne, Drehungen, Kippungen, aber auch Kieferfehlbildungen gehören hierzu. Denn durch Engstände der Zähne entstehen z.B. Schmutznischen, und als Folge dieser Schmutznischen eine erhöhte Kariesgefahr für die betroffenen Zähne. Sind Zähne gekippt, führt das zu Fehlbelastungen und im Extremfall zum vorzeitigem Zahnverlust. Für viele Patienten spielt aber eine weit wichtigere Rolle die oftmals gestörte Ästhetik.

Gebissfehlbildungen haben verschiedene Ursachen. Neben erblich bedingten gibt es die erworbenen Anomalien. So können Zahnfehlstellungen durch schädliche Gewohnheiten entstehen. Kleine schlechte Angewohnheiten haben die Mehrzahl der Menschen. Es gibt jedoch Angewohnheiten, die nachweislich schon in jungen Jahren zu Funktions- und Entwicklungsstörungen im Milchgebiss und später auch im bleibenden Gebiss führen können (Grabowski et al. 2007).

Linke Abbildung: stark ausgeprägter Engstand der Schneidezähne im Oberkiefer.
Die Schneidezähne stehen in Staffelstellung.
Rechte Abbildung: aufgrund eines Platzmangels im Oberkiefer stehen die Schneidezähne weit vor den Unterkieferschneidezähnen.

Gedrängte Zahnstellung im Oberkiefer:
a = Staffelstellung der seitlichen Schneidezähne
b = Drehung der seitlichen Schneidezähne
c = Drehung aller Frontzähne

1. Mundatmung
Einen besonders ungünstigen Einfluss auf die Entwicklung im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich hat eine dauerhafte Atmung durch den Mund, die in vielen Fällen die Konsequenz aus einer behinderten Nasenluftpassage und somit einer erschwerten Nasenatmung darstellt. Die Gründe für die erschwerte Nasenatmung sind vielfältig, beispielsweise chronische Atemwegsinfekte, Nasenseptumdeviationen, vergrößerte Polypen, inkompetenter Mundschluss oder ein eingeengter Nasenrachenraum.

Bei der Mundatmung senkt der Patient den Unterkiefer nach unten ab und legt die Zunge in den Mundboden. Durch diese Haltungsänderung entsteht eine Zunahme der unteren Gesichtshöhe. Als Folge werden zunehmend ein zu schmaler Oberkiefer, eine vergrößerte oder verkleinerte Frontzahnstufe und vor allem ein offener Biss beobachtet (Grabowski/Stahl 2008, Linder-Aronson 1983). Eine Untersuchung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt (HNO-Arzt) kann bei diesen Patienten sehr hilfreich sein, bevor weitere kieferorthopädische Maßnahmen ergriffen werden.

2. Lutschgewohnheiten
Diese Angewohnheiten sind weit verbreitet und es gibt unzählige Formen von Lutschen. Diese reichen vom gängigen Daumenlutschen über Fingerlutschen, Lutschen an Schnullern bis hin zu anderen Lutschkörpern, wie z.B. Decken oder Bettzipfeln. Die Auswirkungen sind abhängig von der Intensität und vor allem der Dauer der Lutschgewohnheit (Larsson 1975). Beim Daumenlutschen wird dieser an den Oberkiefer gepresst, um dann daran zu saugen. Die Folge sind eine Kippung der oberen Schneidezähne nach vorne, eine Kippung der Unterkiefer-Schneidezähne nach innen, somit eine vergrößerte Frontzahnstufe und eine asymmetrische Aufbiegung des Oberkiefers (lutschoffener Biss) (Cozza 2005). Darüber hinaus erfolgt während des Lutschens keine korrekte Entwicklung der Funktionen im Mundraumbereich (sekundäre Lutschfolgen).

Zur Eindämmung der ungünstigen Einflüsse des Lutschens auf die Entwicklung der jungen Patienten sollte das Lutschen über das dritte Lebensjahr hinaus vermieden werden (Cozza 2005). Besonders kritisch ist es, wenn die Lutschgewohnheit noch beim Durchbruch der ersten bleibenden Schneidezähne (6.-7. Lebensjahr) bestehen bleibt.

3. Schluckmuster
Mit etwa dem vierten Lebensjahr erfolgt normalerweise die Umstellung vom so genannten viszeralen (infantilen) Schluckmuster hin zur somatischen Schluckart. Hier liegt die Zunge beim Schluckakt dem Gaumen hinter den Frontzähnen an und die Zähne haben Kontakt. Die Lippenmuskulatur ist entspannt. Bei einem viszeralen Schluckmuster hingegen drückt der Patient die Zungespitze gegen die Frontzähne nach vorne, die Lippenmuskulatur kontrahiert und die Zahnreihen haben keinen Kontakt (Proffit/Mason 1975). Zudem liegt die Zunge häufig bei diesen Patienten auch in Ruheposition falsch (zu tief / zwischen den Zähnen), was ungünstige Verschiebungen der Zähne auslösen kann.

Insbesondere bei lang bestehenden Lutschgewohnheiten wird diese Umstellung des Schluckmusters häufig nicht beobachtet, so dass diese Kinder im späteren Wechselgebiss häufig eine abweichende Zungenlage aufweisen.

4. Zungenpressen
Man unterscheidet das frontale, seitliche und zirkuläre Zungenpressen. In allen Fällen lagert der Patient die Zunge mit Druck zwischen den Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers ein. Durch die Krafteinwirkung entfernen sich die Zähne voneinander und geben der Zunge mehr Raum. Es resultiert ein vorne, seitlich oder zirkulär offener Biss.

5. Lippenfehlfunktionen
Eine mögliche Form ist das Lippenpressen. Durch das Pressen der Unterlippe gegen die untere Zahnreihe entsteht eine Kippung der Frontzähne nach innen. Beim Lippensaugen hingegen wird die Unterlippe durch den Patient hinter die oberen Schneidezähne gesogen. Dadurch werden die oberen Schneidezähne nach vorne gedrückt und kippen somit in diese Richtung. Die Unterkieferschneidezähne kippen nach innen.

Für eine gesunde Gebissentwicklung haben die Milchzähne eine große Bedeutung. Denn die Milchzähne sind Platzhalter für die bleibenden Zähne. Wenn die Milchzähne durch Karies stark zerstört werden oder gar vorzeitig verloren gehen, hat dies oft  schwere Folgen für das bleibende Gebiss. Der Schutz des Milchgebisses ist daher auch aus kieferorthopädischer Sicht besonders wichtig.

Während bei den Zahnfehlstellungen nur einzelne Zähne oder Zahngruppen vom Normalgebiss abweichende Stellungen einnehmen, handelt es sich bei den Kieferfehlbildungen um Verformungen der Kieferknochen bzw. um eine nicht normale Lage der Kiefer zueinander. Kieferfehlbildungen sind z.B. die Rücklage des Unterkiefers bei gleichzeitigem Vorstehen des Oberkiefers oder ein durch übermäßiges Längenwachstum des Unterkiefers bedingter Vorbiß der Unterkieferzähne. Gegen erbliche Anomalien können keine Vorsorgemaßnahmen getroffen werden. Hingegen lassen sich erwerbbare Gebissfehlbildungen durch entsprechende Maßnahmen vermeiden.

Kieferstellung: a = normales Gebiss, b = Rücklage des Unterkiefers, c = Vorbiss

Die Bezeichnung der Angle Klasse-II (Synonym: Rückbiss, Distalbiss) umschreibt eine Gruppe von Zahn- und / oder Kieferfehlstellungen mit einem zurückliegendem Unterkiefer. Es existieren zwei große Unterkategorien, die klinisch unterschiedlich aussehen und sich auch in der Therapie unterscheiden können.

Die erste Untergruppierung stellen die so genannten Klasse-II/1-Anomalien dar. Besonders charakteristische Merkmale hierfür sind ein nach hinten abfallendes Kinn, häufig eine offene Mund- und Lippenhaltung und eine tiefe Falte unterhalb der Unterlippe. Im Mundinneren haben diese Patienten meist einen besonders hohen Gaumen sowie schmalen Oberkiefer mit weit nach vorne gekippten oberen Schneidezähnen und eine große Stufe zwischen den oberen und unteren Schneidezähnen. Gerne ist diese Erkrankung auch mit einem Tiefbiss vergesellschaftet (siehe Tiefbiss – 3.3).

In der Regel wird diese Erkrankung erst bei Durchbruch der bleibenden Backenzähne (ca. 10 Lebensjahr) behandelt. Vorher können und sollten jedoch schlechte Angewohnheiten, die dieses Krankheitsbild fördern, abgestellt werden. Eine Unterstützung mittels kleinerer kieferorthopädischer Geräte, z.B. einer Mundvorhofplatte, kann sinnvoll sein (siehe Vorsorge – 1). Die kieferorthopädische Normalbehandlung verfolgt das Ziel einer Vorverlagerung des Unterkiefers zur Verringerung der großen Frontzahnstufe und damit auch zur Verringerung einer Verletzungsgefahr der weit hervorstehenden oberen Schneidezähne, z.B. bei einem Sturz. Dafür werden in der Wachstumsphase die körpereigenen Wachstumsprozesse ausgenutzt, um das Unterkieferwachstum zu fördern und zeitgleich das Oberkieferwachstum etwas zu bremsen. Zusätzlich muss Platz geschaffen werden, um die nach vorne gekippten oberen Frontzähne nach hinten zu schieben und in den Zahnbogen einordnen zu können.

Die zweite Untergruppierung bilden die Klasse-II/2-Anomalien. Im Profil betrachtet, fällt bei diesem Patienten häufig eine große Nase, ein prominentes Kinn keine kurze Oberlippe und ein kurzes unteres Gesichtsdrittel ins Auge. Im Mundinneren haben diese Patienten einen besonders flachen Gaumen sowie nach innen gekippte obere Schneidezähne. Sehr häufig ist diese Erkrankung mit einem ausgeprägten Tiefbiss – auch Deckbiss genannt – vergesellschaftet (siehe Tiefbiss – 3.3). Dabei überlappen die oberen Schneidezähne die unteren Schneidezähne vollständig.

Die Therapie dieses Fehlbisses wird im Normalfall mit dem Herausfallen der seitlichen Milchzähne begonnen (ca. 10. Lebensjahr). Die kieferorthopädische Behandlung verfolgt auch hier das Ziel einer Vorverlagerung des Unterkiefers. Häufig müssen im ersten Schritt die oberen Schneidezähne nach vorne gekippt werden, der Unterkiefer kann danach auch selbständig etwas nach vorne rutschten, da das Zahnhindernis im Oberkiefer beseitigt wurde. häufig Für die Vorverlagerung des Unterkiefers werden auch in diesem Fall in der Wachstumsphase die körpereigenen Wachstumsprozesse ausgenutzt und das Unterkieferwachstum gefördert. Zusätzlich muss ggf. der tiefe Biss therapiert werden (siehe Tiefbiss – 3.3).

Im Fall der Klasse-II/1 ist auch die vergrößerte Fronzahnstufe ein entscheidender Faktor zur Beurteilung des Ausmaßes. Je nach Ausprägung der Erkrankung übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine kieferorthopädische Therapie bei Kindern und Jugendlichen (siehe KIG-Tabelle – 5.1.1). Bei der Therapie nach Wachstumsabschluss reicht die kieferorthopädische Behandlung allein nicht mehr aus, um die Kieferfehllagen auszugleichen. Es können bei starker Ausprägung dann Kombinationen mit chirurgischen Maßnahmen in Erwägung gezogen werden, um die Kiefer zueinander korrekt einstellen zu können. In einzelnen Fällen kann im Erwachsenenalter auch ein Therapiekonzept zur „Verschleierung“ der Erkrankung in Betracht kommen. Dabei kann beispielsweise durch gezielte Extraktionen bleibender Zähne z.B. die Verringerung einer großen Frontzahnstufe erreicht werden ohne die knöcherne Kieferfehllage tatsächlich zu verändern.

Therapiemöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen im Wachstum:
a) Herausnehmbare Spangen → Funktionskieferorthopädische Geräte
→ Aktive Platten
b) Extraorale Geräte → Headgear
c) Hilfsmittel für die Bissverschiebung
→ z.B. Herbst-Schanier oder Herbst-Modifikationen, z.B. Sabbagh Universal Spring (SUS2) oder Forsus-Feder
d) Multibracketapparatur („feste Spange“) mit Klasse-II-Gummizügen

Therapiemöglichkeiten bei erwachsenen Patienten:
a) Multibracketapparatur
b) Multibracketapparatur in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen zur Umstellung der Kieferlagen
c) Multibracketapparatur zur Kompensation einer Kieferfehllage, z.B. in Verbindung mit Reduktion der Zahnzahl

Die so genannte Angle-Klasse-III (Synonym: Progenie, Mesialbiss) beschreibt eine Gruppe von Zahn- und / oder Kieferfehlstellungen, bei denen der Unterkiefer in Relation zum Oberkiefer zu weit vorne liegt, z.B. durch einen sehr prominenten Unterkiefer und/oder durch Wachstumsdefizite im Oberkiefer. Im Profil betrachtet, weisen diese Patienten häufig ein vorstehendes Kinn, einen langen Unterkiefer und evtl. auch eine positive Lippentreppe auf. Es gibt unterschiedlich starke Ausprägungen dieser Erkrankung. Sie reichen von einzelnen Zahnfehlstellungen oder Zahngruppen bis hin zur Beeinflussung knöcherner Strukturen.

Mögliche Ausprägungen der Klasse III-Anomalien [30]

a) Umgekehrte Frontzahnstufe, d.h. ein oder mehr obere Schneidezähne beißt(en) hinter den unteren Schneidezähnen zusammen
b) Progener Zwangsbiss, d.h. der Unterkiefer wird durch lokale Zahnkontakte beim Zusammenbeißen nach vorne geschoben und es entsteht der Eindruck einer umgekehrten Frontzahnstufe
c) Pseudoprogenie, d.h. der Oberkiefer ist im Vergleich zum Unterkiefer zu schmal/kurz oder liegt zu weit zurück
d) Echte Progenie, d.h. es liegt ein stark überschießendes Unterkieferwachstum vor, der Oberkiefer wächst normal

Die konkrete Therapie richtet sich selbstverständlich nach der individuellen Ausprägung der Erkrankung, aber ein grundsätzlich wird in den allermeisten Fällen das Unterkieferwachstum gebremst und zeitgleich das Oberkieferwachstum gefördert werden müssen. Im Normalfall wird die Therapie der Angle Klasse-III von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen (siehe KIG-Tabelle).

Die Behandlung der Klasse III-Erkrankungen ist eine sehr langwierige Therapie innerhalb der Kieferorthopädie. Die Umlenkung der körpereigenen Wachstumsprozesse ist schwierig und erstreckt sich über die gesamte Wachstumsphase der Patienten. Bei diesen Erkrankungen sollte zur günstigen Wachstumsbeeinflussung und Verbesserung der Erfolgschancen schon in jungen Jahren mit der kieferorthopädischen Therapie begonnen werden. Je nach Ausprägung, Mitarbeit des Patienten und Zeitpunkt des Therapiebeginns sind leider nicht alle Fälle kieferorthopädisch erfolgreich abzuschließen. Dann reicht die kieferorthopädische Behandlung allein nicht aus und es muss eine Kombinationen mit chirurgischen Maßnahmen in Erwägung gezogen werden.

Therapiemöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen im Wachstum:
e) Herausnehmbare Spangen
→ Aktive Platten
→ Funktionskieferorthopädische Geräte
f) Extraorale Geräte
→ Delaire-Maske
g) Multibracketapparatur („feste Spange“) mit Klasse-III-Gummizügen

Therapiemöglichkeiten bei erwachsenen Patienten:
d) Multibracketapparatur
e) Multibracketapparatur in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen zur Umstellung der Kieferlagen