Heil- und Kostenplan – Allgemein

Vor einer Zahnersatzbehandlung muss bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse durch den Zahnarzt ein vollständiger Heil- und Kostenplan (HKP) erstellt und bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden. Der HKP enthält alle Angaben zu den Befunden, Festzuschüssen und BEMA-Leistungen sowie geschätzte GOZ und Laborkosten. Wichtig ist, dass der Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung vom Zahnarzt ausgestellt und über den Versicherten der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden muss. Ausgenommen sind in einigen Landesbereichen Reparaturen von vorhandenen Zahnersatz (Wiederherstellungen). In diesen speziellen Fällen ist eine vorherige Genehmigung in der Regel nicht erforderlich.

Der Planungsvorschlag wird von der Krankenkasse auf Plausibilität und medizinische Indikation geprüft. Außerdem setzt die Krankenkasse entsprechend dem Befund und der diesem Befund zugeordneten Regelversorgung ihren Festzuschuss zu den Gesamtkosten fest. Diese Zusage der Krankenkasse ist sechs Monate gültig. Das heißt, dass innerhalb dieser Zeit die Behandlung abgeschlossen werden muss.

Der Heil- und Kostenplan ist kein Buch mit sieben Siegeln. Man muss ihn nur lesen können. Die folgenden Erläuterungen sollen Ihnen dabei helfen.

In diesen Abschnitt trägt der Zahnarzt die Daten ein, die für die Festlegung der Regelversorgung und der Bezuschussung von Bedeutung sind. Hierzu verwendet er Abkürzungen, die auf dem Heil- und Kostenplan unter „Erläuterungen“ aufgeführt sind.

In das Befundschema wird in der Zeile „B“ die aktuelle Situation der Zähne eingetragen. Hierbei wird in das Schema so eingetragen, wie der Zahnarzt den ihm gegenübersitzenden Patienten sieht. Das heißt, dass z. B. Befunde an der rechten oberen Zahnreihe des Patienten im Befundschema links oben eingezeichnet werden. Jedem Zahn und jedem Gebissviertel (= Quadrant) ist eine bestimmte Zahl zugeordnet. Der Quadrant im rechten Oberkiefer erhält die “Leitzahl” 1, der des linken Oberkiefers die 2, der des linken Unterkiefers die Zahl 3 und der des rechten Unterkiefers die 4. An die “Leitzahl” wird die “Zahnzahl” angehängt – dies ergibt die Zahnnummer. Gezählt wird von der Mitte der Schneidezähne aus. Danach hat der rechte obere Schneidezahn des Patienten die Zahl 11 (sprich: eins-eins) oder der linke untere Weisheitszahn die Zahl 38 (sprich: drei-acht).

Die Abkürzung „k“ steht beispielsweise für eine vorhandene Krone, die noch intakt ist. Steht aber hinter dem „k“ noch ein „w“, so bedeutet dies eine erneuerungsbedürftige Krone. Ist ein Zahn so zerstört, dass nur noch eine Krone seine weitere Erhaltung ermöglicht, trägt der Zahnarzt das Kürzel „ww“ ein.

Zu den Befunden trägt der Zahnarzt in die Spalte „R“ die zu dem Befund festgelegte Regelversorgung ein. Aus dem Befund (Zeile B) und der zugehörigen Regelversorgung (Zeile R) errechnet sich der Festzuschuss der Krankenkasse. Die verschiedenen Befunde sind mit Ziffernkombinationen codiert, wobei jeder Zifferkombination ein fester Eurobetrag zugeordnet ist. Wählen Sie nicht die Regelversorgung sondern eine über diese Therapie hinausgehende Versorgung, z. B. eine Brücke anstelle einer herausnehmbaren Prothese, so wird die tatsächliche Therapieplanung in die Zeile „TP“ (= Therapieplanung) eingetragen. Eingetragen werden entsprechende Kürzel, z. B. „K“ für Krone, „B“ für ein Brückenglied oder „E“ für einen zu ersetzenden Zahn. Die verwendet er Abkürzungen sind auf dem Heil- und Kostenplan unter „Erläuterungen“ aufgeführt.

Dieser Abschnitt des Heil- und Kostenplans ist die Basis zur Feststellung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse. Der Zahnarzt trägt spezielle Befundnummern in die erste Spalte ein. Neben der Nummer sind noch der Zahn oder das Gebiet der Versorgung angegeben sowie die Anzahl. Die verschiedenen Befunde sind mit Ziffernkombinationen codiert, wobei jeder Zifferkombination ein fester Eurobetrag zugeordnet ist. Aus dem Befund (Zeile B) und der zugehörigen Regelversorgung (Zeile R) errechnet sich der Festzuschuss der Krankenkasse.

Beispiel: Ihr oberer Schneidezahn hat eine Karies, die mit einer Füllung nicht mehr versorgt werden kann. Der Zahnarzt schlägt daher vor, den Zahn zu überkronen. Dieser Befund löst die Befundnummer 1.1 („erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone […], je Zahn“) aus. Da der Schneidezahn innerhalb der Verblendgrenze liegt erhalten Sie für die zahnfarbene Verblendung zusätzlich die Befundnummer 1.3 („…je Verblendung für Kronen […]).

Unter den Ziffern 1 bis drei hat Ihr Zahnarzt die voraussichtlichen Gesamtkosten des Zahnarzthonorars berechnet. Haben Sie eine Regelversorgung geplant, so berechnen sich das Zahnarzthonorar nach dem mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten Bewertungsmaßstab (BEMA). Alle über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen der gleich- und andersartigen Versorgung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) berechnet werden. Dadurch können für Sie erhebliche Mehrkosten entstehen, da der Zahnarzt hier einen großen honorartechnischen Spielraum hat. So kann die GOZ-Gebühr vom individuellen Schwierigkeitsgrad abhängig gemacht werden. Die hierfür zur Verfügung stehende Bandbreite bewegt sich vom Einfachsatz bis zum 3,5-fachen Gebührensatz, wobei ein über den 2,3-fachen Gebührensatz hinausgehender Betrag in der späteren Rechnung medizinisch begründet werden muss. Während die Bema-Leistungen in der Kostenplanung einzeln angegeben werden müssen, z. B. Bema-Nr. 20b „Versorgung eines Einzelzahnes durch eine Verblendkrone“, sind die GOZ-Leistungen nur als Gesamtsumme zu nennen.

Wenn Leistungen anfallen, die nach der privaten Gebührenordnung berechnet werden, erhalten Sie eine Anlage zum Heil- und Kostenplan. In diese Anlage trägt der Zahnarzt dann den Zahn, die benötigte GOZ-Gebührennummer, eine kurze Leistungsbeschreibung und die Anzahl der geplanten Leistung ein. Der Zahnarzt informiert Sie aber nicht über den Steigerungsfaktor, von dem die Preise für private Leistungen entscheidend abhängen. Anhand der Gebührenordnung für Zahnärzte können Sie den Steigerungsfaktor selbst berechnen.

Beispiel: Ihr Backenzahn im Oberkiefer muss mit einer Krone versorgt werden. Die Regelversorgung sieht hierfür eine unverblendete Metallkrone vor. Stattdessen wünschen Sie eine gleichartige Versorgung mit einer vollverblendeten Krone. Hierfür berechnet der Zahnarzt nach der privaten Gebührenordnung die GOZ-Leistung 221 „Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)“. Als Honorar gibt er 233,95 € an. Da laut der GOZ-Gebührenordnung der Einfachsatz dieser Leistung 73,11 € beträgt, berechnet der Zahnarzt für seine Leistung den 3,2-fachen GOZ-Satz. (233,95 € / 73,11 € = 3,2).
Die Kostenaufschlüsselung ist identisch mit dem Heil- und Kostenplan in Teil 1.

Das grau unterlegte Feld „Informationen über die Kosten der Regelversorgung“ auf dieser Anlage dient dem direkten Vergleich der Kosten für die geplante Versorgung und der Regelleistung.

Aus den Befundnummern unter II errechnet Ihre Krankenkasse die Festzuschüsse. Für unser Schneidezahnkrone (siehe Beispiel bei „II. Befunde für Festzuschüsse“) erhalten Sie 117,31 € für den Festzuschuss 1.1 (Krone) und 42,60 € für den Festzuschuss 1.3. (zahnfarbene Verblendung). Insgesamt erhalten Sie also 159,91 € Festzuschuss von Ihrer Krankenkasse (Stand 01.01.2007). Dieser Zuschuss erhöht sich, wenn Sie mit Ihrem Bonusheft einen regelmäßigen Zahnarztbesuch vorweisen können. Können Sie belegen, dass Sie in den vergangenen fünf Jahren jährlich beim Zahnarzt waren, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Sind im Bonusheft sogar regelmäßige Zahnarztbesuche in den vergangenen zehn Jahren verzeichnet, erhalten Sie einen um 30 Prozent höheren Zuschuss. Mit anderen Worten: Die Kassen beteiligen sich dann statt mit 50 Prozent mit 60 bzw. 65 Prozent der Kosten einer Regelversorgung.

Härtefallpatienten haben Anspruch darauf, die Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten. Deshalb bekommen sie zunächst von Ihrer Krankenkasse den doppelten Festzuschuss. Sollten später die tatsächlichen Kosten der Regelversorgung diesen Betrag überschreiten, so übernimmt die Krankenkasse auch den Differenzbetrag zwischen dem doppelten Festzuschuss und den tatsächlichen Kosten. Wurde allerdings eine gleich- oder andersartige Versorgung durchgeführt, so wird lediglich der doppelte Festzuschuss gewährt. Zu beachten ist, dass zur Regelversorgung Nichtedelmetall-Legierungen und Rein-Titan gehören. Mehrkosten, die durch Edelmetall-Legierungen entstehen, werden auch bei einer Regelversorgung nicht von der Kasse übernommen.

Nachdem Ihre Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt hat, können Sie mit der Behandlung beginnen. Aber achten Sie darauf, dass der Zahnersatz innerhalb der nächsten sechs Monate eingegliedert wird. Denn die Zusage der Krankenkasse ist nur ein halbes Jahr gültig.

Diese Rubrik wird erst nach Abschluss der Behandlung vom Zahnarzt ausgefüllt. Neben dem Zahnarzthonorar werden hier die Vergütungen für das zahntechnische Labor abgerechnet und der Kassenzuschuss eingetragen. Unter Punkt 9 „Versichertenanteil“ steht der von Ihnen für den Zahnersatz zu bezahlende Eigenanteil.

Außerdem wird das Datum angegeben, an dem der Zahnersatz eingegliedert wurde sowie den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes. Abschließend bestätigt der Zahnarzt mit Datum und Unterschrift, dass der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert wurde. Diese Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse mit der Krankenkasse.

Vielleicht wundern Sie sich, warum einige Felder des Heil- und Kostenplans dunkelgrün unterlegt sind. Damit soll verhindert werden, dass die Krankenkassen die in diese Felder eingetragenen Angaben maschinell erfassen können. Letztlich ist es den Kassen durch diese Maßnahme nicht möglich Daten zu den Privatabrechnungen und zu den zahntechnischen Laborleistungen auszuwerten. Da die Krankenkassen keine Detailinformationen von den Zahnärzten über die tatsächlich mit den Versicherten abgerechneten Leistungen erhalten, können routinemäßige Prüfungen der Abrechnungen durch die Krankenkassen nicht mehr vorgenommen werden. Abrechnungsmanipulationen werden so erleichtert. Bei einem Rechtsstreit mit dem Zahnarzt wegen einer fehlerhaften Abrechnung bleiben die Versicherten auf sich allein gestellt (psg politik 11/2005).

Sollten Sie Ihren Heil- und Kostenplan nicht richtig verstehen, dann fragen Sie zunächst nochmals Ihren Zahnarzt. Sie können sich den Plan aber auch bei Patientenberatungsstellen, den Verrbraucherzentralen oder Ihrer Krankenkasse erläutern lassen.