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Reiseziel Zahnersatz – ein Ziel mit Vor- und Nachteilen.
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Seit der Einführung der Festzuschüsse für Zahnersatz interessieren sich Patienten stärker für den Preis der Zahnersatz- Versorgung. Kein Wunder, denn der Festzuschuss berechnet sich nach der Regelversorgung, also der für jeden Gebissbefund zwischen gesetzlichen Krankenversicherungen und Zahnärzteschaft einvernehmlich ausgemachten Zahnersatz-Versorgung. Wählt der Patient diese Versorgungsart, so beträgt sein Eigenanteil rund 50 Prozent der Gesamtkosten. Mit Bonus eventuell auch weniger. Wünscht er jedoch einen anderen Zahnersatz oder eine weiße Verblendung für eine Krone, die nicht im Verblendbereich der Kassenversorgung liegt, beispielsweise für einen großen Backenzahn, so steigt der Eigenanteil des Versicherten stark an.
Denn nun wird das Zahnarzthonorar nach der für Privatpatienten geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und die Vergütung des Zahntechniklabors nach der privaten Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) berechnet. Groß aufgemachte Anzeigen in der Tageszeitung oder Werbungen im Rundfunk, die „Zahnersatz zum Nulltarif“ oder wenigstens „Zahnkronen zum Nulltarif“ versprechen, kommen da gerade recht. Kostenloser Zahnersatz, Zahnersatz ohne eigene Zuzahlung – wie ist das möglich? Prinzipiell stehen den Patienten zwei Möglichkeiten zur Verfügung, wobei beiden Varianten gleich ist, dass sie von den, im Vergleich zu Deutschland, günstigeren Produktionskosten profitieren: Entweder man fährt als Patient zur Behandlung ins Ausland (sog. „Dentaltourismus“), oder aber man lässt über seinen Zahnarzt in Deutschland den Zahnersatz im Ausland (sog. „Labortourismus“) fertigen. Im Folgenden wird Der Dentaltourismus beleuchtet.
Gesetzliche Grundlagen
Es klingt verlockend: Badekur in Ungarn und gleich die Zähne preiswert reparieren lassen. Was früher nahezu unmöglich war, ist seit dem 1. Januar 2004 möglich. Denn die ab diesem Datum geltende Neufassung des § 13 Abs. 4 SGB V sieht grundsätzlich eine Kostenerstattung für Leistungen der Gesundheitsversorgung innerhalb der Europäischen Union (EU) vor (s. a. Urteile EuGH: C-385/99, C-158/96). Mit anderen Worten, ein gesetzlich Versicherter erhält für eine Zahnersatz-Behandlung im EU-Ausland den Festzuschuss von seiner Krankenkasse, den er auch in Deutschland erhalten würde. Einer Zahnarztbehandlung in kostengünstigeren Mitgliedsländern der EU, beispielsweise in Ungarn, Tschechin oder Polen steht also versicherungsrechtlich nichts mehr im Weg. Geringere Löhne, günstigere Mieten und geringere Laborkosten ermöglichen, 50, 60 oder 70 Prozent gegenüber einer vergleichbaren Zahnarztbehandlung in Deutschland zu sparen. Laut einer Studie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (Klingenberger et al. 2009) machen rund 2 Prozent der Bevölkerung von der Möglichkeit des Dentaltourismus Gebrauch.
Qualität der Behandlung im Ausland
Zur Qualität der Zahnarztbehandlung im Ausland ist nur wenig bekannt. Sucht man im Internet nach Erfahrungen von Patienten, so schwanken diese zwischen „sehr gute Erfahrungen“ bis „sehr schlechte Erfahrungen“. Während der Focus 34/2004 von den guten Erfahrungen eines Berliners in einer Stettiner Zahnklinik schreibt, spricht Professor Niklaus P. Lang von der Universität Bern in einer Studie zu zahnärztlichen Behandlungen in Ungarn von schwersten Mängeln, die er drastisch als „Gebissverstümmelung“ bezeichnet (Joss et al. 1999). Immerhin 80 Prozent der untersuchten Arbeiten wurden als „mangelhaft“ bewertet. Auf Probleme mit zahntechnischen Arbeiten aus dem Ausland wies bereits 1995 eine Studie der Universitäts-Zahnklinik Graz hin, die die Qualität von ungarischen und slowenischen zahntechnischen Arbeiten untersuchte. Das Ergebnis war ernüchternd: 84 Prozent der Dentaltouristen mussten wegen nicht fachgerechter Ausführungen nachbehandelt werden (Arnetzl 1995).
Eine Studie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) in Rheinland-Pfalz aus dem Jahr 2004 zeigte ebenfalls erhebliche Mängel bei Behandlungen im (Nicht-EU-)Ausland. Lediglich 23 Prozent der untersuchten Patienten hatten im Ausland einen hinsichtlich Planung und Qualität zufriedenstellenden Zahnersatz erhalten. 28 Prozent der Behandlungen wiesen kleine Mängel auf, und bei 48 Prozent der Versorgungen musste nachträglich eingegriffen werden (Baulig et al. 2004).
Dennoch: Es existieren zurzeit zu wenige repräsentative Studien zur Qualität von Auslandsbehandlungen. Daher wäre es falsch und zudem den Zahnärzten im EU-Ausland gegenüber ungerecht, prinzipiell von einer schlechten Qualität zu sprechen, zumal auch der Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung „keine Indizien für eine gesundheitliche Bedenklichkeit von Auslandszahnersatz (vor)liegen.“ (Statement Dr. Jürgen Fedderwitz, Gemeinsame Pressekonferenz am 9. Juli 2009). Der Niederösterreichische Gesundheits- und Sozialfonds (NÖGUS) kommt in einer Stellungnahme für die Europäische Kommission in Bezug auf ungarische Zahnarztpraxen zum Schluss: „Die apparative Ausstattung der ungarischen Zahnarztpraxen wird großteils als den österreichischen gleichwertig und den EU-Standards entsprechend angenommen. Da es in Ungarn mehr Gruppenpraxen gibt, wird eine bessere Auslastung der Geräte vermutet und folglich mehr Spielraum für Investitionen. Bedenken hinsichtlich der Qualität von Behandlungen und daraus möglicherweise resultierenden Spätfolgen wurden aus Expertensicht bislang vor allem im Zusammenhang mit einer zeitlich zu raschen Abfolge bei spezifischen Behandlungen (festsitzende zahnärztliche Rekonstruktionen) bzw. nötigen zeit- und kostenintensiven Vorbehandlungen geäußert. Mittlerweile scheinen sich die ExpertInnen einig, dass es im Ausland wie im Inland „schwarze Schafe“ gibt, dass das Niveau der Zahnmedizin in Ungarn mittlerweile generell jedoch ein gehobenes ist, zumal auch etliche einheimische Anbieter zahntechnische Leistungen ins benachbarte, billigere Ausland auslagern.“ (NÖGUS o. J.). Auch der bereits zitierte MDK Rheinland-Pfalz stellt in einer neueren Untersuchung aus dem Jahr 2008 fest, dass sich die Qualität der Auslandsversorgung im Vergleich zur Voruntersuchung aus dem Jahr 2004 insgesamt verbessert hat (Baulig 2008).
Geld ist nicht alles – weitere Faktoren zählen
Auch wenn es innerhalb der EU problemlos möglich ist, sich im Ausland zahnärztlich behandeln zu lassen: Eigeninitiative ist gefordert. Bevor ein Patient sich für eine zahnärztliche Behandlung im Ausland entscheidet, muss er sich gründlich informieren und die Vor- und Nachteile einer Auslandsbehandlung gewissenhaft gegeneinander abwägen. Denn, gespartes Geld ist nicht alles!
Das größte Problem ist, eine geeignete Zahnarztpraxis zu finden. Hier können zwar Suchmaschinen im Internet helfen, erhält man doch bei der populären Suchmaschine google unter den Suchbegriffen „Zahnarzt, Behandlung, Ausland“ 200.000 Seiten (Stand: 15.08.2009). Über die zahnärztliche Qualität der so gefundenen Praxen erfährt der Patient jedoch wenig. Da werden gepolsterte Sessel gepriesen, der Airportshuttle gelobt und Sprechstundenzeiten rund um die Uhr angeboten. Aber was sagen Rundumservice inklusive Busfahrt, Hotelübernachtung und Sightseeing über die Qualität der zahnärztlichen Arbeit aus? Wie weiß ein Patient, ob er mit dem Praxisteam auf einer Welle liegt? Ein, wie jeder Zahnarztpatient aus Erfahrung weiß, nicht unwesentlicher Faktor. Berichte von Patienten oder Empfehlungen von Freunden und Bekannten können bei der Praxissuche helfen, letzte Sicherheit bieten sie nicht.
Von Vorteil ist, wenn der ausländische Zahnarzt mit einer Zahnarztpraxis in Deutschland zusammenarbeitet. Dann kann sich der Patient im Falle einer notwendigen Korrektur am Zahnersatz an diese Adresse in Deutschland wenden und kostenlose Nachbesserungen einfordern. Allerdings sollte diese Möglichkeit von der ausländischen Praxis schriftlich garantiert werden.
Genehmigter Heil- und Kostenplan nötig
Ist die Entscheidung zur Auslandsbehandlung getroffen, dann sind einige Schritte zu beachten. Empfehlenswert ist, wenn der Patient vor der geplanten Auslandsbehandlung mit seiner Krankenkasse spricht. Etwaige Unklarheiten können so bereits im Vorfeld beseitigt werden. Ganz wichtig: Das Bundessozialgericht Kassel hat in einem Urteil (Az.: B 1 KR 19/08 R) klargestellt, dass auch bei einer Zahnersatz-Behandlung im Ausland ein von der gesetzlichen Krankenkasse genehmigter Heil- und Kostenplan, der sogenannte Kostenvoranschlag, zwingend notwendig ist. Dieser Kostenvoranschlag kann von einer Zahnarztpraxis in Deutschland ausgestellt werden, worauf dann der Zahnarzt im Ausland einen eigenen Heil- und Kostenplan in Deutsch erstellt.
Zwar ist auch die direkte Erstellung des Heil- und Kostenplanes im Ausland möglich. Sollte sich dann aber bei der Untersuchung des Gebisses ergeben, dass vor der Zahnersatz-Behandlung größere Vorbehandlungen, beispielsweise das Entfernen von zerstörten Zähnen oder die Behandlung einer Zahnfleischentzündung nötig sind, dann müssen zusätzliche Termine eingeplant werden. Ebenfalls zwingend vorgeschrieben ist die vorherige Genehmigung und eventuelle Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch die zuständige Krankenkasse. Andernfalls kann die Krankenkasse die Auszahlung des Festzuschusses mit Verweis auf den fehlenden Heil- und Kostenplan und die Unmöglichkeit der vorherigen Prüfung ablehnen.
Kosten vorstrecken, Reisekosten berücksichtigen, Sprachprobleme beachten
Je nach Umfang der vorgesehenen Zahnersatz-Versorgung ist mit einer Behandlungsdauer von mehreren Wochen bis zur Eingliederung des Zahnersatzes zu rechnen. Bei Implantaten inklusive Zahnersatz sind in der Regel zwei Reisen im Abstand von etwa sechs Monaten nötig. Während am ersten Termin die Implantate gesetzt werden, erfolgt am zweiten Termin die Anfertigung des Zahnersatzes auf den Implantaten (sog. Suprakonstruktion). Kosten für die Reise, die Übernachtungen und die Verpflegung müssen daher ebenso berücksichtigt werden wie ein eventueller Arbeitsausfall. Hinzu kommen in vielen Fällen sprachliche Probleme. Gerade bei kleineren Zahnersatzarbeiten, beispielsweise einer Einzelkrone, dürfte sich daher die Auslandsbehandlung nicht lohnen. Es sei denn, der Patient befindet sich sowieso für längere Zeit im Ausland (z. B. Urlaub, Kur).
Nach Abschluss der Behandlung müssen die Behandlungskosten vom Patienten zunächst in voller Höhe selbst bezahlt werden. Erst nach Einreichung der Original-Rechnungen erstattet die Krankenkasse den Festzuschuss an den Patienten. Bei der Erstattung gelten die gleichen Regeln wie bei Behandlungen in Deutschland. Bei einer Behandlung im Ausland kann die Krankenkasse eine Verwaltungsgebühr in Höhe von rund 7,5 bis 10 Prozent je Rechnung verlangen (§ 13 Abs. 4 SGB V). Zusätzlich wird vom Rechnungsbetrag die Praxisgebühr von zurzeit 10 Euro abgezogen.
Nachbesserung im Ausland, verlängerte Garantie
Bei allen zahnärztlichen Behandlungen können Komplikationen auftreten, sei es, dass die Brücke bereits nach wenigen Wochen bricht oder eine Verblendung abplatzt. Innerhalb der Europäischen Union gilt eine zweijährige Gewährleistungspflicht für Zahnersatz. Allerdings ist zur kostenfreien Gewährleistung nur die Zahnarztpraxis verpflichtet, die die Behandlung durchgeführt hat. Ist im Gewährleistungsfall der Patient bereits wieder in Deutschland, dann wird eine erneute Reise ins Ausland nötig. Denn ein Zahnarzt in Deutschland wird schon aus rechtlichen Gründen keine Nachbesserung im Rahmen der Gewährleistung durchführen. Hiervon ausgenommen sind natürlich akute Schmerzfälle, die eine Notfallbehandlung erforderlich machen.
Mehr Sicherheit im Falle von Gewährleistungen bei Auslandsbehandlungen bietet eine Kooperationspraxis in Deutschland, die im Fall einer Gewährleistung einspringt. Zumindest die Reise ins Ausland entfällt, dennoch sind dann auch in Deutschland eventuell weitere Entfernungen zu überbrücken. Über die gesetzlich vorgeschriebene Gewährleistungspflicht bieten ausländische Praxen oft freiwillig eine auf drei oder gar fünf Jahre verlängerte Garantie auf Zahnersatz an. Diese Garantie gilt immer nur für das Material und die Arbeit des Zahntechnikers im Labor. In jedem Fall sollte diese Garantie schriftlich gegeben werden, sonst ist sie bei etwaigen späteren juristischen Auseinandersetzungen schwer beweisbarnichtig.
Legierungs- bzw. Implantatpass verlangen
Für im Ausland hergestellten Zahnersatz sollte immer ein Legierungspass, der alle für den Zahnersatz verwendeten Materialien exakt aufschlüsselt, verlangt werden. Für Implantate sollte ein Implantatpass ausgestellt werden, in dem Marke, Material und Maße der Implantate vermerkt sind.
Haftungsrechtliche Probleme, Schadenersatzansprüche oft geringer
Grundsätzlich kann auch für eine Behandlung im Ausland ein Gutachten oder eine Schlichtung bei einer deutschen Landeszahnärztekammer beantragt werden, der ausländische Zahnarzt kann aber nicht zur Mitwirkung verpflichtet werden. Sollte im ungünstigsten Fall die Fortbehandlung, eine Nachbesserung im Rahmen der Gewährleistung oder gar ein Schmerzensgeld nach Komplikationen eingeklagt werden müssen, dann ist der Rechtsstreit im Land der Behandlung, beispielsweise in Ungarn, zu führen. Erschwerend kommt hinzu, dass in vielen Ländern der EU das Arzthaftungsrecht nicht so streng ist wie in Deutschland. Die gesetzliche Krankenversicherung kann aus rechtlichen Gründen den Patient bei der Durchsetzung seines Rechts nicht unterstützen.
Fazit
Eine Zahnarztbehandlung im EU-Ausland zur Anfertigung von Zahnersatz ist möglich, erfordert aber viel Eigeninitiative, mehr Zeit und bringt gewisse Risiken, beispielsweise beim Durchsetzen von Schadenersatz bei fehlerhafter Behandlung, mit sich. Den erwarteten Einsparungen stehen Kosten, die für die Reise, die Unterkunft und die Verpflegung anfallen, entgegen. Bei sehr aufwendigen Behandlungen oder Behandlungen mit einem kontinuierlichen Betreuungsbedarf ist von einer Auslandsbehandlung abzuraten. Lohnend kann eine Auslandsbehandlung vor allem dann sein, wenn der Patient in Grenznähe, beispielsweise zu Polen, wohnt, bzw. für mehrere Wochen oder Monate im europäischen Ausland lebt. Zurzeit reisen etwa 2 Prozent der Patienten zur Behandlung ins Ausland. Mit einer größeren Steigerung ist mittelfristig nicht zu rechnen.
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Literatur
Arnetzl, G.: Prothetische Versorgung aus dem benachbarten Ausland ohne entsprechende Vorbehandlung und deren Folgen. Vortrag auf dem Österreichischen Zahnärztekongress, Wien 1995. (Zusammenfassung).
Baulig, Chr., Weibler-Villalobos, U., Körner, I., Krummenauer, F.: Evaluation von Ergebnisqualität und Kosteneffektivität zahnärztlich-prothetischer Versorgungen im (Nicht-EU-) Ausland. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 4/2004: 230-235. (Volltext).
Baulig, Chr.: Zahnersatz aus dem Ausland – Qualität und Kosten. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 7/2008: 452-454. (Volltext).
Bayerisches Zahnärzteblatt: Zahnersatz im Ausland. 4/2005: 6-7. (Volltext).
Focus 34/2004: Zahntourismus – In den Osten wegen der Kosten. (Volltext).
Joss, A., Morten, M. Ch., Jakob, S., Oberholzer, G., Lang, N. P.: Qualität von zahnärztlich-prothetischen Versorgungen im Vergleich (Schweiz/Ausland, speziell Ungarn), Acta Med Dent Helv 5/1999: 77-85. (Volltext).
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung: Vorstellung der IDZ-Studie „Dentaltourismus und Auslandszahnersatz“ am 9. Juli 2009 in Berlin. Statement Dr. Jürgen Fedderwitz. (Volltext).
Klingenberger, D., Kiencke, P., Köberlein, J., Liedmann, I., Rychlik, R.: Dentaltourismus und Auslandszahnersatz. Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 2009. (Zusammenfassung).
Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfond: Konsultation zu Gemeinschaftsmaßnahmen im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen. Stellungnahme für die Europäische Kommission, St. Pölten o. J.. (Volltext).
VDZI: Der beste Verbraucherschutz ist das Meisterlabor vor Ort. Pressemitteilung 11/2007.(Volltext).