Allgemein

Schon heute leidet fast jeder Dritte an einer Allergien. Künftig dürften es sogar noch mehr werden. Unter einer Allergie versteht man eine verstärkte immunologische Abwehrreaktion des Körpers gegen bestimmte Stoffe (z. B. Nickel), die über das normale Maß hinausgeht. Bei einer Allergie handelt es sich also um eine krankmachende Überempfindlichkeit. Durch einen wiederholten Kontakt mit einem bestimmten Stoff kann es zu einer erhöhten Empfindlichkeit (Sensibilisierung) gegen diesen Stoff kommen. Allergische Erkrankungen umfassen ein breites Spektrum an Erscheinungsformen. Dazu gehört der saisonale oder auch ganzjährig auftretende Schnupfen („Heuschnupfen“), die Nesselsucht, das Asthma bronchiale, eine allergische Entzündung der Lungenbläschen (allergische Alveolitis, „Farmerlunge“ oder auch „Vogelhalterlunge“), das Kontaktekzem und das atopische Hautekzem (Neurodermitis).

Rund 30% der Bevölkerung leiden an Allergien – mit steigender Tendenz.
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Prinzipiell läuft eine allergische Reaktion in zwei Phasen ab. Zunächst kommt es beim Erstkontakt mit der die Allergie auslösenden Substanz (Allergen) zu einer – meist beschwerdefreien – Phase der Sensibilisierung. Bei einem folgenden, erneuten Kontakt kommt es zu einer zweiten Immunreaktion, die entsprechende Krankheitserscheinungen hervorruft. Bei der Auslösung einer Allergie spielen Lymphozyten eine große Rolle. Lymphozyten, die zu den sogenannten „weißen Blutkörperchen“ (Leukozyten) gehören, sind Bestandteile des Blutes. Die Auseinandersetzung mit Fremdstoffen und Infektionserregern gehört zur normalen Entwicklung unseres Immunsystems. Während der Kontakt mit Infektionserregern zu einer gesunden Abwehr führt, ist die Auseinandersetzung mit Fremdstoffen für eine immunologischen Toleranz wichtig. Es wird angenommen, dass die Entstehung von Allergien auf einer Störung der Entwicklung und des Erhalts der immunologischen Toleranz beruht.

Der Nachweis einer Allergie kann durch Laboruntersuchungen, wie dem Nachweis spezifischer Antikörper oder Abwehrzellen im Blut, oder durch direkte Testverfahren (Allergietests) erfolgen. Als Standarduntersuchung hat sich der Hauttest (Epikutantest) bewährt. Bei einem Hauttest werden Allergenextrakte bzw. allergenhaltiges Material auf verschiedene Weisen mit der Haut in Kontakt gebracht. Besteht eine Allergie, so zeigen sich lokale Reaktionen.

Durch das Tragen von Piercings in jungen Jahren kann es
im Erwachsenenalter zu einer Nickelallergie kommen.
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Allergie auf zahnärztliche Materialien

Auch Materialien, die bei der zahnärztlichen Behandlung verwendet werden, können Allergien auslösen. Hinzu kommt, dass der Grundstein für bestimmte Allergien, beispielsweise Nickelallergien, oft bereits in jungen Jahren durch direkten Hautkontakt von Modeschmuck oder Jeansknöpfen gelegt wird. Denn viele dieser Gegenstände bestehen aus Legierungen mit einem hohen Nickelgehalt. Auch ein Zusammenhang der Zunahme von Piercings mit der Ausbildung der Sensibilisierung gegenüber Nickel ist wahrscheinlich. So ist es nicht verwunderlich, dass Nickel der häufigste Auslöser für Kontaktallergien ist. Schätzungsweise leiden allein in Deutschland 2 bis 4 Millionen Menschen an einer Nickelallergie. Etwa 17% der weiblichen Bevölkerung sind bereits gegen Nickel sensibilisiert und somit bei Versorgung mit Nickellegierungen gefährdet. Da in der Zahnmedizin Nickel teilweise als Basismetall für Dentallegierungen und als Zusatz für  Lote dient, sind Allergien nicht ausgeschlossen.

Bei Verdacht einer Allergie auf ein zahnmedizinische Material sollte der Nachweis der Allergie durch einen erfahrenen Allergologen in enger Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt durchgeführt werden. Der Zahnarzt sollte Informationen über die möglichen allergenen Werkstoffe und deren Zusammensetzung an den Allergologen weitergeben. Für die Prüfung der Sensibilisierung wird meist ein sogenannter Epikutantest – also Pflaster- oder Patchtest – durchgeführt. Testsubstanzen (z. B. Lösungen von Salzen oder Prüfkörper der Legierung) werden auf den Rücken aufgebracht, und über einen Zeitraum von drei Tagen wird täglich geprüft, ob sich Hautveränderungen wie Rötungen, Pusteln etc. zeigen. Die Ablesung über drei Tage hinweg ist wichtig, denn die zeitliche Veränderung gibt Informationen darüber, ob es sich um eine toxische oder um eine allergische Reaktion handelt. Wird nur zu einem Zeitpunkt abgelesen, ist der Test wertlos (DDG/DGAKI 2007). Während bei einer toxischen Reaktion die Intensität der Veränderungen im Laufe der Zeit abnimmt, nimmt sie bei einer Allergie beziehungsweise Sensibilisierung zu. Damit der Stoff in die Haut dringen kann, werden Metalle meist in Form von Salzen geprüft. So wird beispielsweise mit Kobaltchlorid eine Sensibilisierung gegenüber Kobalt geprüft. Ist eine Sensibilisierung gegenüber Kobalt nachgewiesen, dürfen keine kobalthaltigen Legierungen verwendet werden (DZW Zahntechnik 8-9/2009).

Der Berufsverband der in Deutschland tätigen Umweltmediziner (dbu) hat eine Stellungnahme veröffentlicht, in der er darauf hinweist, dass eine Sensibilisierung gegen eine bestimmte Substanz nicht zwingend mit einer örtlich begrenzten Reaktion (Lokalreaktion) an der Mundschleimhaut einhergehen muss, zumal die Mundschleimhaut auf Grund ihrer Besonderheit weniger zu Entzündungen oder anderen lokalen Reaktionen neigt (dbu 2006).

Keine prophetische Testung
Um mögliche allergische Reaktionen zu vermeiden, wünschen Patienten bei umfangreichen Zahnersatz oft bereits im Vorfeld der Behandlung eine Allergietestung, ohne dass klinische Anhaltspunkte für eine Allergie vorliegen (prophetische Testung). Die Deutsche Kontaktallergie-Gruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie lehnt eine prophetische Testung jedoch ab, da eine solche Testung keine Garantie dafür ist, dass nicht kurz darauf eine Sensibilisierung auftritt. Die vom Patienten erhoffte erhöhte Sicherheit ist also nicht möglich. Außerdem vertragen viele Patienten mit einer positiven Hauttestung ohne Beschwerden entsprechende Werkstoffe im Mund. Außerdem kann es durch die Testung selbst zu einer Sensibilisierung kommen. Die Indikation für eine Allergietestung (meist Epikutantest) muss daher sehr sorgfältig gestellt werden. Auch neuere Testverfahren wie der Lymphozytentransformationstest (LTT) sind bislang nicht von den zuständigen Fachgesellschaften anerkannt worden (Schmalz/ Garhammer 2007).

Ist eine Allergie (Sensibilisierung) gegen einen Werkstoff nachgewiesen, muss ein ein als verträglich ermittelter Werkstoff gewählt werden, auch wenn dieser teurer ist (Weibler/Zieres 2004). Allerdings erhöht sich hierdurch bei Zahnersatz nicht der Festzuschuss der Krankenkassen. Gesetzlich Versicherte müssen bei einem Zahnersatz zusätzliche Kosten, die wegen einer nachgewiesen Allergie anfallen, grundsätzlich selbst tragen. Dies geht aus der Antwort der Bundesregierung (16/13565) auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke (16/13339) hervor. Lediglich in bestimmten Härtefällen kommen die Krankenkassen in aller Regel für die Mehrkosten auf. Zu beachten sei allerdings, dass die Krankenkassen diese Zusatzkosten „nur insoweit übernehmen, als darin keine Mehrkosten für Edelmetalllegierungen enthalten sind“.

Epikutantest (Pflastertest, Läppchentest)

“Haben Sie eine Allergie auf Dentalmaterialien?“ Diese Frage wird von immer mehr Patienten mit „Ja“ beantwortet, teilweise auch sofort ein Allergiepass vorgelegt. Der Zahnarzt steht dann vor dem nicht immer einfachen Problem, einen geeigneten Dentalwerkstoff zu finden.

Zum Nachweis einer Allergie oder Unverträglichkeit wird gewöhnlich ein Epikutantest (epikutan = „auf der Haut“) durchgeführt. Hierbei wird eine spezielle Zubereitung des eventuell eine Allergie auslösenden Stoffes auf die Haut gebracht und nach 24, 48 und 72 Stunden die Hautreaktion überprüft. Durch den Test wird der Körper zu Reaktionen provoziert, die einer allergischen Reaktionen entsprechen (Provokationstest). Bilden sich auf der Klebestelle Pusteln, Hautrötungen oder andere Reaktionen, so deutet das auf eine Allergie hin. Allerdings hat dieses Verfahren nur eine eingeschränkte  Zuverlässigkeit (Hamre 1997). So kann es manchmal zu sogenannten falsch-positiven Ergebnissen kommen, beispielsweise zu einer Rötung auf der Haut, obwohl keine Allergie vorliegt.

Vom Zahntechniker für einen Allergietest hergestellter Prüfkörper  aus Keramik.
Foto: Dentimages.

Epikutantest zur Abklärung einer Allergie auf Zahnersatzmaterial.
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Besonders zu betonen ist die Gefahr, die von der Epikutantestung (ETC) selbst ausgehen kann. Bei wiederholter Durchführung der Hauttestung innerhalb von vier Wochen oder Testung von Substanzen, die ein hohes Allergiepotenzial haben, können durch die Testung „künstlich“ Allergien provoziert werden (Weibler u. Zieres 2004). Trotzdem ist der Epikutantest der einzige Test, den die Krankenkassen anerkennen, wenn es um die Erstattung von Ersatzmaterialien (z. B. für Amalgam) geht.
Daher ist es besonders wichtig, dass dieser Test von einem erfahrenen, dermatologisch versierten Allergologen gemäss den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft durchgeführt wird. Das scheint aber nicht immer der Fall zu sein. Denn eine Studie aus dem Bereich des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Rheinland-Pfalz kommt zu dem Ergebnis, dass bei rund einem Viertel der geprüften Testprotokolle die vorgeschriebene Ablesezeit von 48 bzw. 72 Stunden fehlte. Nur 70 Prozent der ausgestellten Allergiepässe enthielten die korrekten Testbefunde und lediglich in 5 Prozent der Pässe war vermerkt, welche klinische Bedeutung das Testergebnis hat.

Alternativ zum Test auf der Rückenhaut oder dem Unterarm kann auch ein Test auf der Mundschleimhaut, also dem eigentlichen Zielgewebe, durchgeführt werden. Diese Prüfung ist jedoch schwieriger und weniger aussagekräftig, da durch den Speichel die Allergene, also die Stoffe, die eine Allergie auslösen können, verdünnt werden. Außerdem benötigt die Mundschleimhaut aufgrund ihrer immunologischen Besonderheiten höhere Allergenkonzentrationen zur Auslösung positiver Testreaktionen (Schmalz 2005, S. 30).

Nicht immer sollte ein Epikutantest durchgeführt werden
Die Epikutantestung sollte frühestens zwei Wochen nach Abklingen einer Ekzemerkrankung begonnen werden, da sonst die Gefahr falsch-positiver Reaktionen möglich ist. Auch kann eine gerade abgeklungene Ekzemerkrankung wieder aufflammen. Lokalpflegemittel, die das Testergebnis beeinflussen können, wie z.B. kortisonhaltige Mittel sollten nicht verwendet worden sein. Eine Therapie mit kortisonhaltigen Präparaten in Tabletten oder Spritzenform ist bis zu einer bestimmten Schwellendosis erlaubt. Geben Sie vor dem Test an, welche Mittel oder Medikamente Sie verwenden! Ein Epikutantestung sollte frühestens vier Wochen nach starker UV Einwirkung insbesondere einer Therapie mit UV-Bestrahlung erfolgen. Wenn bereits zuvor ein Epikutantest durchgeführt worden ist, sollte nicht in zu kurzen Abständen eine erneute Testung mit den gleichen Allergenen erfolgen. Als Grenze ist etwa ein Jahr anzusehen. Sinnvolle Ergänzungen oder Erweiterungen des Testprogramms sind allerdings auch kurzfristiger möglich. Der Epikutantest ist, richtig durchgeführt, in Schwangerschaft und Stillzeit kein Risiko für Mutter und Kind. Allerdings sollte man die Entscheidung für einen solchen Test in Schwangerschaft und Stillzeit sorgfältig abwägen.

Ergänzung und Alternative: Der Lymphozytentransformationstest (LTT)
Eine anerkannte Alternative zum Epikutantest, die ebenso einfach und universell wie dieser durchgeführt werden kann, ist derzeit leider nicht bekannt. Bei Verdacht auf eine Hypersensibilisierung vom Typ 4 erscheint es in der Regel jedoch sinnvoll zu sein, zuerst einen Epikutantest durchzuführen und danach die Möglichkeit eines Lymphozytentransformationstests (LTT) in Erwägung zu ziehen. Dies vor allem dann, wenn bei einem dringendem klinischen Verdacht auf eine Kontaktallergie der Epikudtantest ein negatives oder fraglich positives Ergebnis (unspezifische Hautreaktion) geliefert hat. Bei Verdacht auf Substanzen mit potenziell stark sensibilisierenden oder krebsauslösenden (karzinogenen) Eigenschaften ist es gerechtfertigt, den LTT ohne vorangehenden Epikutantest durchzuführen (RKI 2008, dbu o. J.).

Lymphozyten-Transformations-Test / MELISA-Test

Als Alternative zum Hauttest (Epikutantest) bietet sich für Zahnmediziner der Lymphozytentransformationstest (LTT) an. Dieser Test wird außerhalb des Körpers mit Patientenblut durchgeführt. Durch eine komplizierte Antigen-Antikörper-Reaktionsbestimmung können hierbei allergische Reaktionen und Unverträglichkeiten durch eine einfache Blutentnahme diagnostiziert werden. Der positive Ausfall eines LTT ist der Hinweis auf eine Sensibilisierung der T-Lymphozyten (Gedächtniszellen), beweist jedoch nicht das Vorliegen einer Allergie oder Infektion. Umgekehrt ist der negative Befund kein sicherer Ausschluss. Die Durchführung des LTT bedarf eines hoch qualifizierten Labors, damit bekannte Fehlerquellen berücksichtigt werden und entsprechend in die Bewertung einfließen.

Als Alternative zum Hauttest (Epikutantest) bietet sich für Zahnmediziner
der Lymphozytentransformationstest (LTT) an. Dieser Test wird außerhalb
des Körpers mit Patien
tenblut durchgeführt. Foto: © Verena Lütschg – Fotolia.com.

Mehrere Universitätskliniken und spezialisierte Institute haben das Verfahren standardisiert. Für die Medikamentenallergie wurde der Test 2006 in die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Immunologie und Allergologie (DGAI) aufgenommen. Bei einigen allergologischen Fragestellungen wird allerdings die klinische Bedeutung einer nachgewiesenen Sensibilisierung noch kontrovers diskutiert. Daher sollte der LTT bei allergologischen Fragestellungen nur in Ergänzung zum Epikutantest eingesetzt werden bzw. dann, wenn dieser auf Grund von Kontraindikationen nicht durchführbar ist. Bei systemischen Sensibilisierungen, zum Beispiel solchen auf über die Schleimhäute erworbene Sensibilisierungen gegen Zahnersatzmaterial scheint der LTT allerdings Vorteile hinsichtlich der Sensitivität im Vergleich zum Hauttest zu haben (RKI 2008).

Der LTT-Test wird von einigen gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Rechnen Sie sonst mit Kosten in Höhe von 140 und 160 Euro.

MELISA-Test
Eine Modifikation des Lymphozyten-Transformations-Tests ist der von Prof. Dr. Vera Stejskal, Immunologin aus Stockholm, entwickelte MELISA®-Test (Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay). Dieser Test basiert auf der Verwendung von Monozyten aus dem Patientenblut.

Die Deutsche Kontaktallergie-Gruppe (DKG) kommt in ihrer Stellungnahme zum MELISA-Test zum Fazit: „Der MELISA kann gegenwärtig nicht als Alternative zum Epikutantest in der Routinediagnostik allergischer Reaktionen angesehen werden und kann somit insbesondere wegen der niedrigen Spezifität des Tests auch für die Routinediagnostik von Allergien gegen zahnärztliche Werkstoffe von der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe nicht empfohlen werden (DKG 1998).

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