Zahnaufhellung (Bleaching)

Das Aufhellen der Zähne mit speziellen Bleichmitteln liegt voll im Trend. Nicht nur in der Zahnarztpraxis, auch beim Drogeriemarkt um die Ecke oder in Internetshops kann man die nötigen Produkte erhalten. Jährlich rund 8 Millionen Euro investieren die Deutschen in Bleichprodukte. Dabei ist dieser Trend nicht ganz neu, stammt doch der bisher älteste bekannte Bericht über die Verwendung von Wasserstoffperoxid als Bleichmittel für Zähne aus dem Jahr 1884!

Es benötigte dann jedoch weiterer siebzig Jahre und eines Zufalls, bis das Bleichen der Zähne in die Zahnarztpraxis einzog: Zur Desinfektion bei Zahnfleischentzündungen setzten amerikanische Mediziner in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts Carbamidperoxid ein. Als Nebeneffekt bemerkten sie, dass die Zähne weißer wurden. Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt….

Aber reichen Schiene oder Pinsel in der Heimanwendung aus, oder werden High-Tech-Verfahren, zum Beispiel Laser, in der Zahnarztpraxis für ein weißes Ergebnis benötigt? Wie sieht es mit den Nebenwirkungen und Kosten aus?

Die gängigen Bleichmittel verwenden als Wirkstoff Wasserstoffperoxid oder das bereits erwähnte Carbamidperoxid, wobei auch das Carbamidperoxid beim Kontakt mit dem Zahnschmelz Wasserstoffperoxid freisetzt. Das Wasserstoffperoxid dringt durch den Schmelz bis in das Dentin vor und zerstört dort vorhandene Farbpigmente durch Oxidation. Zur Bestimmung des Bleicherfolges können Farbvergleichamuster angewendet werden.

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Zahnvergleichsmuster zur Bestimmung der Zahnfarbe und des Bleicherfolges.

Bis 2012 konnten Zahnaufhellungsmittel mit einer Bleichmittelkonzentration von unter 10 Prozent frei verkauft und zu Hause angewendet werden (“home-bleaching“). Durch eine Richtlinie der Europäischen Union (2011/841EU) und der daraus resultierenden 59. Verordnung zur Änderung der Kosmetikverordnung ist dies in Deutschland seit dem 31. Oktober 2012 nicht mehr erlaubt. Die Kosmetikverordnung stellt nun Klar, dass Zahnbleichmittel mit einer Konzentration zwischen 0,1 % und 6 %  Wasserstoffperoxid nur an Zahnärzte abgegeben werden dürfen. Die erste Anwendung des Bleichmittels muss nun in der Zahnarztpraxis erfolgen (“in-office-bleaching”). Erst dann kann das Aufhellungsmittel auch zu Hause angewendet werden. “In jedem Anwendungszyklus muss die erste Anwendung stets einem Zahnarzt vorbehalten sein oder unter dessen direkter Aufsicht erfolgen, soweit ein gleichwertiges Sicherheitsniveau gewährleistet ist. Danach muss das Mittel dem Verbraucher über den verbleibenden Anwendungszyklus bereit gestellt werden. Eine Abgabe an Minderjährige ist verboten. Diese Vorgabe gilt erneut für jeden einzelnen Anwendungszyklus.” (Bundeszahnärztekammer 2012).

Zur häuslichen Anwendung werden Schienen- und Folienbleichverfahren eingesetzt. Das Bleichmittel wird entweder in eine Schiene, die dem Zahnbogen angepasst ist, eingefüllt und die Schiene über die Zähne geschoben, oder das Bleichmittel befindet sich auf einer dünnen Folie, die auf die Zähne geklebt wird. Die Wirksamkeit dieser Verfahren wurde in zahlreichen klinischen Untersuchungen bestätigt (z. B. Zantner et al. 2006) . Die in diesen Studien beschriebenen möglichen lokalen Nebenwirkungen, vor allem die Überempfindlichkeit der Zähne, sind in der Regel von kurzer Dauer. In der Literatur werden vereinzelt Nebenwirkungen beim Bleichen wie Schmelzrisse, rauere Zahnoberfläche oder weicherer Zahnschmelz beschrieben. Vor allem bei Zähnen mit vorgeschädigtem Zahnschmelz (z. B. Säure-Erosionen) kann durch das Bleichverfahren eine erhöhte Schädigung der Zahnhartsubstanz festgestellt werden (Willershausen et al. 2007). Bei niedrigem ph-Wert und hoher Bleichmittelkonzentration nimmt die Oberflächenrauigkeit des Zahnschmelzes zu. Studie von Attin (1997) und Lewinstein (2004) zeigen, dass ein möglicher Härteverlust durch anschließende Fluoridierung der Zähne wieder rückgängig gemacht werden kann. Sowohl bei professionellen Bleichmethoden als auch bei handelsüblichen Präparaten.

Die mögliche krebserregende Wirkung von Carbamidperoxid war ebenfalls Gegenstand von Untersuchungen. Fazit: Zahnaufhellungspräparate auf Carbamidperoxid- oder Peroxidbasis werden im Hinblick auf das Risiko möglicher oraler Karzinome als sicher eingestuft (Munro et al. 2006).

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Individuell angefertigte Kunststoffschiene. Die
Schiene wird mit dem Bleichmittel gefüllt und
für eine oder mehrere Stunden auf die Zähne
gesetzt.

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Dünne Kunststoff-Folie, auf die ein Bleichmittel
aufgetragen ist. Das Bleichmittel lässt sich als
dünner Film von der Folie entfernen. Der Film wird
dann auf die Zähne geklebt.

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Für alle Bleichtherapien gilt aber, dass Bleichmittel zur oberflächlichen Erweichung von Zahnfüllungen aus Kunststoff (Komposit) oder Glasionomerzement führen können. Nach Hanning et al. (2006) reicht das Polieren nicht aus, um die Füllungsoberflächen wieder zu härten. Der Befürchtung, dass durch den Kontakt mit Wasserstoffperoxid aus Bleachingmitteln bei Amalgamfüllungen verstärkt Quecksilber freigesetzt wird (Rotstein et al. 2004), widerspricht eine Studie von Al-Salehi (2005). Die Freisetzung nach der Behandlung mit zehnprozentigem Carbamid-Peroxid oder mit einem Placebo-Gel war zwar leicht erhöht, der Anstieg war aber statistisch nicht signifikant.

Besondere Beachtung gilt vorhandenen provisorischen Kronen und Brückenmaterialien aus methacrylathaltigen Kunststoffen, da diese Materialien bei Kontakt mit einem Bleichgel zu einer Gelblichverfärbung neigen. Vorhandene Zahnfüllungen oder Verblendkronen und -brücken lassen sich nicht nicht, oder kaum aufhellen. Deshalb sollte eine Bleichtherapie vor der endgültigen Versorgung mit Füllungen oder Zahnersatz durchgeführt werden.

Powerbleaching – der neue Trend.
Immer wieder findet man in Zeitungen und Zeitschriften Berichte über die erfolgreiche Anwendung von “High-Tech“-Aufhellungsmethoden. Beinahme marktschreierisch werden da “revolutionäre“ Bleaching-Verfahren angepriesen. Bei diesen Verfahren, die nur in der Zahnarztpraxis angewendet werden, wird der der Bleichvorgang mit Licht (z.B. UV-Licht oder Laser) und Wärme beschleunigt (“Powerbleaching“). Aber, ist diese Technologie nicht nur teurer, sondern auch wirklich besser und schonender wie es Prof. Andreas Moritz von der Wiener Universitätszahnklinik anlässlich des internationalen Kongresses für Laserforschung in der Zahnmedizin in Barcelona (19. – 21. Mai 2005) der staunenden Fachwelt präsentierte? (siehe auch: Herkömliches Bleaching ist gefährlich).

Bei Powerbleaching-Verfahren wird ein Teil des Lichtes vom Bleichgel absorbiert und in Wärme umgewandelt. Diese Wärme unterstützt zwar den Bleichvorgang, führt aber auch dazu, dass verstärkt Peroxide aus dem Bleichmittel in den Zahnnerv (Pulpa) gelangen und der Nerv erwärmt wird. Die Erwärmung ist nicht unerheblich. Sie beträgt bei Laseranwendung (Diodenlaser, 30 s, 3 W, 830 nm) etwa 8 Grad Celsius (Baik et al. 2001, Eldeniz et al. 2005, Suliemann et al. 2005). Ob dies schädlich ist, kann zurzeit nicht abschließend geklärt werden, da entsprechende Studien fehlen. Allerdings ist bekannt, dass im Tierexperiment bereits eine Temperaturerhöhung des Zahnnervs von 5,5 Grad bei 15 Prozent der Versuchstiere zu einem irreparablen Pulpaschaden führt (Zach, L., Cohen, G. 1965).

Ob der Aufhellungseffekt durch die zusätzliche Hitzeaktivierung erhöht oder beschleunigt wird, lässt sich aufgrund der vorliegenden Datenlage nicht beurteilen. So liegen zwar Studien vor, die eine Verstärkung der Aufhellung beobachten. Diesen Untersuchungen steht allerdings die Studie von Jones et al. (1999) gegenüber, in der keine verbesserte Wirkung durch eine Laseraktivierung eintrat. Ähnliches stellten norwegische Wissenschaftler in Bezug auf den Nutzen von UV-Licht fest. Ihrer Ansicht nach tragen UV-Lichtquellen nicht zur Verbesserung des Bleachings bei. Im Gegenteil: Die Zähne werden sogar anfälliger für mechanische Belastung. Außerdem drohen Gesundheitsrisiken für die bestrahlte Haut und die Augen, wenn der Patient beim Bleaching nicht korrekt vor der UV-Bestrahlung geschützt wird. Die Autoren raten deshalb von einer Anwendung von Bleichlampen ab (Bruzell et al. 2009).

Walking Bleach bei innerer Verfärbung

Wurzelbehandelte Zähne können sich im Laufe der Zeit dunkel verfärben, da Farbpigmente, z. B. Abauprodukte des Hämoglobins, in die Zahnhartsubstanz einwandern. Bei der Walking-Bleach-Methode wird der Zahn vom Zahnarzt geöffnet und das Bleichmittel wie eine Füllung in den Zahn gegeben. Der Zahn wird dann für etwa eine Woche dicht mit einem Provisorium verschlossen. Wenn das gewünschte Ergebnis erreicht ist, kann die endgültige Versorgung des Zahnes mit einer Füllung erfolgen.

Da sich der Bleichvorgang über einen längeren Zeitraum erstreckt, hat man ihn im amerikanischen Schrifttum als “Walking-Bleach-Technik” bezeichnet.

In verschiedenen experimentellen Untersuchungen konnte belegt werden, dass bei der “Walking-Bleach“-Technik hochkonzentrierte Wasserstoffperoxide oder die Anwendung von Hitze das Auftreten von Schäden an der Zahnhartsubstanz, z. B. zervikale Resorptionen, begünstigen (Friedman et al. 1988; Heithersay et al. 1994; Heithersay 1999). Die Mechanismen, die diese Schäden verursachen, sind nicht hinreichend geklärt.

Mit den klassischen Systemen zur Zahnaufhellung, zum Beispiel der Schienenbleichung, lassen sich gute Aufhellungsergebnisse erzielen. Hitzeaktivierte Aufhellungsverfahren (“Powerbleaching“) können den Zahnnerv schädigen. Ihre bessere Wirksamkeit ist nicht in jedem Fall sichergestellt. Die Verwendung hitzeaktivierter Verfahren sollte daher kritisch abgewogen werden. Die Kosten für dieses Power-Verfahren liegen bei 500 bis 600 Euro.

Bleichverfahren sind zahnärztliche Maßnahmen und verlangen nach einer korrekten Indikationsstellung. Mit anderen Worten: Vor einer Beichbehandlung sollte in jedem Fall eine zahnärztliche Untersuchung stattfinden (Attin et al. 2008), und auch die Heimanwendung von Bleichpräparaten sollte vom Zahnarzt betreut werden. Dauerhafte Schäden an Mundschleimhaut oder der Zahnhartsubstanz sind bei Berücksichtigung der Indikation und der korrekten Durchführung der Bleichtherapie mit carbamidperoxidhaltigen Gelen, auf Grund der umfangreichen Untersuchung, nicht zu erwarten.
Im Anschluss an die Therapie ist es empfehlenswert, die Zähne mit einen Fluoridlack zu schützen. Zusätzlich sollte noch für die Dauer von ein bis zwei Wochen eine Zahncremen für überempfindliche Zähne verwendet werden.

Eine Angabe über die Dauer der Aufhellung ist nicht möglich, da das Langzeitergebnis abhängig vom Alter des Patienten und dessen Zahnstruktur, sowie von äußeren Einflüssen wie z. B. Nikotin, ist. Eine erneute Therapie ist möglich.

Welche Kosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse?