Fluoride

Das Element Fluor (F) kommt in der Natur praktisch nur in Salzform vor, man spricht von Fluoriden. Es gehört zur gleichen chemischen Gruppe von Elementen wie Jod, Brom und Chlor. Unser Speisesalz z.B. ist ein Chlorid, nämlich die Verbindung vom Metall Natrium mit Chlor: Natriumchlorid (NaCl). Elementares Fluor ist ein Gas und wie Chlorgas sehr giftig.
Fluoride kommen überall in der Natur vor. So enthält Meerwasser etwa ein Milligramm gelöstes Fluorid pro Liter (1 mg F/l). Bestimmte Mineralien enthalten bis zu 5% Fluorid, gewöhnliche Felsgesteine bis zu 0,5%. Salzlager aus früher vom Meer überfluteten Regionen können bis zu 0,09% Fluorid enthalten.

Da das Leben im Meer entstanden ist, bilden Fluoride einen natürlichen Bestandteil aller Lebewesen. Sie sind am Aufbau aller verkalkten Gewebe beteiligt und kommen in den Zähnen aller Tiere, bei bestimmten Meertieren im Schuppenpanzer, bei den Wirbeltieren im Skelett, vor. In den Knochen eines erwachsenen Menschen sind je nach Zufuhr 2 – 20 g Fluorid eingelagert. Fluoride sind in der Form und in den Mengen, wie sie normalerweise vom Menschen aufgenommen werden, lebensnotwendig und völlig ungefährlich. Für die Fluoridaufnahme gibt es genauso wie für das Kochsalz Grenzen, bis zu denen die Aufnahme nützlich und ungefährlich ist. Im folgenden werden Sie genau erfahren, welche Mengen Fluorid je nach Lebensalter verträglich und nützlich sind.

Im Meerwasser enthaltene Fluoride gelangen über die Nahrungskette Pflanze – Tier – Mensch in unseren Körper. Allerdings nehmen wir mit Nahrung und Getränken nur rund 0,1 bis 0,4 mg Fluorid pro Tag auf. Das ist zwar ausreichend für die Körperfunktionen, nicht jedoch für gesunde Zähne. Deshalb muss für Ausgleich durch zusätzliche Aufnahme von Fluorid, z.B. durch fluoridhaltige Zahnpasten, fluoridhaltigen Gelees oder fluoridhaltige Lösungen, gesorgt werden.

Fluoride für gesunde Zähne

Im Laufe der letzten 50 Jahre haben Forscher festgestellt, dass die Menschen bis zu 50% weniger an Karies erkranken, wenn sie in Gegenden leben, in welchen mit dem Trinkwasser oder der Nahrung (z.B. aus dem Meer) 1 mg oder mehr Fluorid am Tag aufgenommen wird. Neben der regelmäßigen Zahnpflege schützt Fluorid also wirkungsvoll den Zahn vor Karies. Und das geht so: In der Mundhöhle lagert sich Fluorid in die Schmelzschicht ein. Der fluoridierte Zahnschmelz ist weniger anfällig gegen kariesauslösende Säureattacken und wird weniger schnell entkalkt. Fluoride fördern die Wiedereinlagerung von Calcium und Phosphat aus dem Speichel in den Zahnschmelz (Remineralisierung) und wirken außerdem antibakteriell gegen karieserzeugende Bakterien. Richtig ist aber auch:

Karies ist keine Fluoridmangelkrankheit!

Die schützende Wirkung des Fluorids auf die Zähne können Sie gemeinsam mit Ihrem Kind anschaulich durch den Ei-Versuch zeigen. Sie brauchen dazu lediglich ein Hühnerei, etwas Fluoridgel, einen Eierbecher und ein Glas mit Haushaltsessig. Bestreichen Sie die Innenseite des Eierbechers mit dem Fluoridgel und stellen Sie das Hühnerei für ca. 10 Minuten in den Eierbecher. Anschließend legen Sie das Ei in ein Glas mit dem Haushaltsessig. Sie stellen folgendes fest: Die unbehandelte Hälfte des Eies wird von der Säure angegriffen. Es steigen kleine Gasbläschen auf. Die fluoridierte Seite wird von der Säure nicht angegriffen. Es steigen keine Bläschen auf.

Der Ei-Versuch zeigt anschaulich die Wirkung des Fluoridgels. Die Kalkschale des Eis stellt dabei den Zahnschmelz dar. Das oberflächlich eingelagerte Fluorid mach die Eischale widerstandsfähiger gegen Säureangiffe und hemmt die Entmineralisierung durch die Säure. Das bedeutet, dass Fluoride sowohl dann Ihre Zähne schützen, wenn sie täglich in kleinen Mengen aufgenommen werden wie auch dann, wenn sie direkt auf die Zähne aufgebracht werden.

Fluoride können auf unterschiedliche Weise in den Zahnschmelz gelangen. Entweder äußerlich (=lokal) durch Zahnpasten, Gele oder Mundwasser, oder innerlich (=systemisch), über das Trinkwasser, die Nahrung, fluoridiertes Speisesalz oder über Fluorid-Tabletten (siehe auch „vier Maßnahmen gegen Karies„).

Stellen Sie ein Ei in einen mit Elmex-Gelee gefüllten Eierbecher und markieren Sie die Grenze der behandelten mit der unbehandelten Fläche.

Eingelegt in ein mit Haushaltsessig gefülltes Glas bilden sich auf der unbehandelten Fläche Gasbläschen und zeigen die beginnende Auflösung der Schale.

Innerlicher Fluoridierung (systemische Fluoridierung)

Bei der innerlichen Fluoridierung gelangt das Fluorid über den Magen-Darm-Trakt in den Organismus und wird über die Blutbahn zu den im Kieferknochen liegenden Zahnkeimen transportiert. Da die Fluoride über die Mundhöhle aufgenommen bzw. über den Speichel teilweise wieder ausgeschieden werden, können sie ihre Wirkung auch auf bereits in die Mundhöhle durchgebrochene Zähne entfalten.

Trinkwasserfluoridierung (TWF)

Eine weitere Möglichkeit der  innerlichen Fluoridierung ist die Trinkwasserfluoridierung. Unterschiedliche Studien belegen eine Kariessenkung der Bevölkerung von 50 bis 60 Prozent (siehe hierzu auch: Bebermeyer 2002, Hausen 2002, John 2002). Gegner der Trinkwasserfluoridierung befürchten eine Zwangsmedikation durch das Trinkwasser. Außerdem bezweifeln sie die Möglichkeit, die Konzentration konstant zu halten. Zudem werden in den USA Fälle von Fluorose der Trinkwasserfluoridierung zugeordnet.

Während die Befürworter der Trinkwasserfluoridierung immer wieder auf die Breitenwirksamkeit dieser Prophylaxemaßnahme verweisen, lehnen  Gegener diese Maßnahme als „Zwangsfluoridierung“ ab. In der Schweiz, in der im Kanton Basel-Stadt seit 1962 das Trinkwasser mit 0,7 bis 0,9 mg Fluorid pro Liter angereichert wird, musste sich sogar das Bundesgericht wegen einer staatsrechtlichen Beschwerde eines Basler Ehepaars, das sich gegen die Lieferung mit fluoridiertem Wasser wehrte, befassen. Das Gericht hielt in seinem Urteil vom 29. Juni 1990 fest, dass es sich bei der Trinkwasserfluoridierung in Basel um „eine staatliche Zwangsmaßnahme und damit um einen Eingriff in das (damals) ungeschriebene Verfassungsrecht der persönlichen Freiheit handle“. Dennoch erachtete das Gericht die Einschränkung für zulässig, da sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhe, im öffentlichen Interesse liege und dem Gebot der Verhältnismäßigkeit entspreche. Die Beschwerde wurde abgewiesen (Gesundheits- und Sozialkommission des Kantons Basel-Stadt 2003).

Nicht zuletzt infolge der kontroversen Diskussion erfolgte Ende Juni 2003 in Basel-Stadt der Übergang von der Trinkwasser- zur Salzfluoridierung. Die Trinkwasserfluordierung wurde eingestellt. Mit ein Grund für diese Einstellung waren ökolgische Argumente. Denn nach Aussagen des Sanitätsdepartements des Kantons Basel-Stadt erreichten 99% des fluoridierten Wassers nie das Wirkungsziel, sondern führten nur zur Fluoridbelastung des Rheins (Pressemeldung vom 24.06.2003).

In Deutschland wird eine Trinkwasserfluoridierung nicht durchgeführt, da diese Art der Fluoridierung sich gegen den zentralen Regelsatz in der Trinkwasserversorgung richtet, der besagt, dass Trinkwasser von Zusätzen freizuhalten und so natürlich wie möglich zu belassen ist (Stellungnahme des Bundesgesundheitsministeriums zur Trinwasserfluoridierung).

Fluoridhaltige Mineralwässer

Auch Mineralwasser kann eine wichtige Fluoridquelle sein, wenn es statt Leitungswasser zur Zubereitung der Speisen und Getränke verwendet wird. Allerdings ist der Fluoridgehalt der verschiedenen Mineralwässer sehr unterschiedlich. Mineralwasser mit einem Gehalt von über 1,0 mg Fluorid/Liter (dies entspricht dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen wert für eine Trinkwasserfluoridierung) sollte für Säuglingsernährung nicht verwendet werden.

Der Fluoridgehalt von Mineralwasser muss auf den Flaschenetiketten nicht aufgeführt werden, wenn er unter 1,5 mg Fluorid pro Liter Mineralwasser liegt. Die geltende Gesetzeslage sieht lediglich vor, dass Mineralwässer mit einer Konzentration von mehr als 1,0 mg Fluorid/Liter freiwillig als fluoridhaltig gekennzeichnet werden können. Wird Mineralwasser als „zur Zubereitung von Säuglingsnahrung geeignet“ ausgelobt, sind für die einzelnen Inhaltsstoffe gewisse Höchstwerte vorgesehen. Es darf dann beispielsweise nicht mehr als 0,7 mg Fluorid/Liter enthalten. Bei Werten über 1,5 mg Fluorid/Liter muss der Gehalt generell deklariert und nach der 2004 in Kraft getretenen „Dritten Verordnung zur Änderung der Mineral- und Tafelwasserverordnung“ zusätzlich mit folgendem Hinweis versehen sein: „Enthält mehr als 1,5 mg/l Fluorid: Für Säuglinge und Kinder unter 7 Jahren nicht zum regelmäßigen Verzehr geeignet“. Dieser Hinweis ist in unmittelbarer Nähe der Verkehrsbezeichnung anzubringen.

Übersteigt der Gehalt an Fluorid 5,0 Milligramm pro Liter Mineralwasser, ist ein Warnhinweis in deutscher Sprache vorgeschrieben, „dass es wegen des erhöhten Fluoridgehaltes nur in begrenzten Mengen verzehrt werden darf“. Ab 1. Januar 2008 darf Mineralwasser grundsätzlich nicht mehr als 5,0 mg Fluorid/Liter enthalten.

Damit Sie sich einen Überblick über den Fluoridgehalt von Mineralwässern verschaffen können, hat die Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege in Hessen (LAGH) eine Liste mit den Fluoridgehalten von über 400 natürlichen Mineralwässern zusammengestellt. Die Liste ist hier als Acrobat Reader-Datei (486 KB) erhältlich.

Fluorid-Tabletten

Die Tablettenfluoridierung wurde bisher vor allem für Kinder unter zwei Jahren als sinnvoll angesehen. Da sich aber in den vergangenen Jahren immer mehr die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass Fluoride vor allem durch direkten Kontakt mit der Zahnoberfläche, also lokal, wirken, kann laut einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) auf die unmittelbar nach der Geburt einsetzende Tablettenfluoridierung verzichtet werden, da zu diesem Zeitpunkt noch keine Zähne in der Mundhöhle stehen. Stattdessen sollten Sie ab dem Durchbruch der ersten Milchzähne eine Kinderzahnpasta mit 500 ppm Fluorid verwenden.

In einigen Fällen behalten Fluoridtabletten dennoch weiterhin ihre Berechtigung. Erfolgt z.B. die tägliche Zahnpflege und Salzzufuhr ohne Fluoridzusatz oder stellt der Zahnarzt ein hohes Kariesrisiko fest, sind Fluoridtabletten weiter sinnvoll. Wichtig ist bei der Abgabe solcher Präparate der Hinweis, dass die Tabletten immer langsam im Mund zergehen sollten, um die lokale Wirkung zu ermöglichen.

Bevor er Fluoridtabletten verschreibt, erhebt der Arzt eine so genannte Fluoridanamnese, um sicher zu gehen, dass die empfohlene Tagesdosis (0,05 mg pro kg Körpergewicht) nicht überschritten wird. Denn auch Säuglingsnahrung, Sojaprodukte, bilanzierte Diäten, manche Getränke, Trink- und Mineralwasser können beträchtliche Fluorid­mengen enthalten.

Speisesalzfluoridierung

Fluoridhaltiges Speisesalz zum Kariesschutz.

In der Schweiz ist die Speisesalzfluoridierung seit 1955 eine wesentliche Stütze der Kariesprophylaxe. Allerdings war die zunächst verwendete Fluoridkonzentration von 90 mg Fluorid pro Kilogramm Salz ungenügend. 1970 begann der Kanton Waadt, das Speisesalz für alle Haushalte, aber auch für Restaurants, Kantinen und andere Großküchen mit 250 mg/kg zu fluoridieren. Seit 1983 enthält alles fluoridierte Speisesalz in der Schweiz 250 mg Fluorid. Im Jahre 2005 lag der Marktanteil des fluoridierten Salzes in der Schweiz bei 88 Prozent.

In Deutschland ist fluoridiertes Kochsalz seit 1991 erhältlich. Dem Kochsalz wird so viel Kalium-Fluorid oder Natrium-Fluorid zugesetzt, dass die Fluoridkonzentration 250 mg/kg Salz beträgt. Der tägliche Verzehr von 4 g dieses Salzes führt zu einer Aufnahme von 1 mg Fluorid. In Deutschland ist fluoridiertes Speisesalz nur in Kombination mit jodiertem Salz als „Jodsalz mit Fluor“ im Lebensmittelhandel erhältlich. Zunächst entwickelte sich der Absatz von fluoridiert-jodiertem Speisesalz in Deutschland nur langsam, erhielt jedoch in den Jahren 1998/1999 einen erheblichen Schub, als die Diskounter ALDI und LIDL ihr Salzangebot komplett auf dieses Produkt umstellten. Im Verlauf der Jahre stieg der Marktanteil von fluoridiertem Jodsalz in Deutschland auf über 68 Prozent im Jahr 2006 (Grafik).

Zwar ist die Speisesalzfluoridierung eine sehr einfache Methode zur Fluoridierung, die Wirksamkeit ist allerdings davon abhängig, wie häufig fluoridiertes Kochsalz bei der Zubereitung von Speisen verwendet wird. Dabei muß man bedenken, daß ein großer Teil der täglichen Salzzufuhr nicht aus selbst hergestellten Mahlzeiten stammt, sondern aus bereits gesalzenen Fertigprodukten wie Brot, Wurst etc. Da fluoridiertes Jodsalz in Deutschland bisher weder in Fertignahrungsmitteln noch in den Küchen von Restaurants oder Kantinen verwendet werden darf, wird über diese Speisen kein Fluorid aufgenommen. Angesichts der Tatsache, dass immer mehr Kinder,
Jugendliche und Erwachsene in Kantinen oder Restaurants essen, solllte diese gesetzliche Einschränkung aufgehoben werden. Wissenschaftliche Untersuchungen haben eindeutig gezeigt, dass die Verwendung von fluoridiertem Jodsalz auch in Küchen von Kantinen problemlos möglich ist (Schulte 2005).

Ist allerdings sichergestellt, daß pro Person und Tag 4 g fluoridierte Speisesalze verzehrt werden, ist diese Fluoridierungsmaßnahme den anderen gleichwertig. Für Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr ist aber in jedem Fall eine andere Methode der Fluoridzufuhr (z. B. Tabletten-Fluoridierung) erforderlich, da sie eine salzarme Nahrung benötigen. Neben der Bundeszahnärztekammer und vielen Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Gesellschaft für ZahnerhaltungDeutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde) spricht sich auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) für  fluoridiertes Speisesalz aus und empfiehlt dessen Verwendung im Haushalt generell für alle Altersgruppen. In der DGE-info 1/2007 weist sie darauf hin, dass bei Einhaltung der von ihr genannten Zufuhrempfehlungen „die Fluoridzufuhr im sicheren Bereich liegt und gesundheitliche Nachteile nicht zu erwarten sind“.

Äußerliche Fluoridierung (lokale Fluoridierung)

Lokale Fluoridierungen können auf sehr unterschiedliche Weise erfolgen, z. B. durch Zahnpasten, Spüllösungen, Gele oder Lack. Gebräuchliche Fluoride in Zahnpasten und Spüllösungen sind Natriummonofluorphoshat, Calciumfluorid, Natriumfluorid, Zinnfluorid und Aminfluorid. Aminfluoride scheinen nach Utterodt „aufgrund ihrer charakteristischen Eigenschaften besser wirksam und anderen Fluoridierungsmitteln eindeutig überlegen zu sein. Durch die Kombination verschiedener Fluoride kann die Wirksamkeit noch gesteigert werden.“ (Utterodt 2003). Der gleiche Autor zeigt auch auf, dass durch die Kombination verschiedener Fluoride die Wirksamkeit noch gesteigert werden kann. So ergänzen Aminfluoride und Zinnfluoride ihre bakterientötende Wirkungsweise.

Zahnpasta

Sie ist die wichtigste Quelle zur lokalen Fluoridierung. Zulässig ist eine Fluoridkonzentration von maximal 0,15 Prozent (1500 ppm), das sind 1,5 mg pro g Paste. Für Kinder bis zum Schulalter wird die Verwendung von Zahnpasta mit niedrigerer Konzentration empfohlen (0,05 Prozent oder 500 ppm), um auch bei gewohnheitsmäßigem Verschlucken eine chronische Überschreitung der empfohlenen Fluoridzufuhr zu vermeiden.

Ist das Verschlucken von Kinderzahnpasta wegen des Fluoridgehaltes bedenklich?
Seit ab dem Jahre 2000 der Fluoridgehalt in den meisten Kinderzahnpasten in Deutschland von 250 auf 500 ppm Fluorid erhöht wurde, gibt es immer wieder Behauptungen, das Verschlucken von Kinderzahnpasta sei gefährlich. Dr. Stefan Zimmer, Privatdozent an der Heinrich-Heine-Universität, Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Düsseldorf, hat sich mit diesem Thema näher befasst. In den von der Informationsstelle für Kariesprophylaxe des Deutschen Arbeitskreises für Zahnheilkunde (DAZ) herausgegebenen „Informationen zur Karies-Vorbeugung mit fluoridiertem Speisesalz“ (Ausgabe 2005) stellt Dr. Zimmer fest:

„Seit es Zahnpasten gibt, werden sie auch von Kindern verwendet. Die Diskussionen über aus dem Verschlucken resultierende Gesundheitsgefährdungen, die über das Risiko einer Fluorose hinausgehen, setzten jedoch erst ein, als die Fluoridkonzentration auf 500 ppm erhöht wurde. Also scheint von den Kritiken der Verwendung von Zahnpasten im Kleinkindalter vor allem ein Risiko auf Grund des enthaltenen Fluorids gesehen zu werden. Ob das so ist, lässt sich einfach berechnen. Bei der großzügigen Annahme, dass die empfehlungsgemäß verwendete erbsengroße Menge Kinderzahnpasta etwa 0,5 g wiegt, enthält diese pro Anwendung 0,250 mg Fluorid. Bis zum 2. Geburtstag soll diese Menge einmal täglich verwendet werden. Selbst wenn sie komplett verschluckt wird, entspricht das gerade einmal der Menge Fluorid, die vor den neuen Empfehlungen der DGZMK altersgemäß in Form von Fluoridtabletten verabreicht wurde. Ab dem 2. Geburtstag wird empfohlen, die Zähne zweimal täglich mit Kinderzahnpasta zu putzen. Die dann maximal verschluckten 0,5 mg Fluorid entsprechen wiederum der altergemäßen Dosis der Fluoridtabletten. Hinzu kommt, dass ja auch früher schon Fluoridzahnpasten mit 250 ppm Fluorid empfohlen wurden, d.h. also, die Hälfte der heute zugeführten Fluoridmenge ohnehin schon erreicht wurde.
Die systemische Gesamtaufnahme von Fluorid hat sich bei Einhaltung der aktuellen Empfehlungen der DGZMK auch bei Berücksichtigung der Aufnahme aus fluoridiertem Speisesalz bei Kleinkindern insgesamt eher reduziert.“

Fluoridhaltige Mundspüllösungen

Fluoridhaltige Mundspüllösungen enthalten 0,025 bis 0,2 Prozent Fluorid. Sie können täglich, am besten nach dem abendlichen Zähneputzen verwendet werden. Wegen der Gefahr des Verschluckens können sie erst für schulpflichtige Kinder empfohlen werden.

Fluoridhaltige Gele

Sie werden in Konzentrationen von 0,4 bis 1,25 Prozent angeboten und sind sowohl für den häuslichen Gebrauch als auch für die Anwendung in der Zahnarztpraxis geeignet. Das Gel wird üblicherweise einmal in der Woche nach dem Zähneputzen auf die Zähne aufgetragen und wirkt dort für 3 Minuten ein.

Fluoridemengen in den verschiedenen Darreichungsformen

In der folgenden Tabelle werden nochmals die verschiedenen Darreichungsformen von Fluoriden und die dabei verwendeten Fluoridmengen dargestellt:

Darreichungsform Fluoridmenge Fluoridaufnahme
Fluoridsalz 250ppm systemisch u. lokal
Fluoridtabletten 0,25-1.00mg systemisch u. lokal
Kaugummi 0,25ppm lokal
Kinderzahnpasta 250-500ppm lokal
Mundspülung kleiner als 250ppm lokal
Zahnpasta 1.000-1.500ppm lokal
Gelzubereitung bis 12.000ppm lokal
Fluoridlack bis 22.000ppm lokal

Fluoridfahrplan

Der Fluoridfahrplan zeigt Ihnen eine Dosierungsempfehlung für die häusliche Fluoridprophylaxe auf der Grundlage der Verwendung von fluoridiertem Speisesalz. Im ersten und zweiten Lebensjahr kann eine Tablettenfluoridierung in Kombination mit Vitamin D vorgenommen werden. Fragen Sie hierzu bitte Ihren Zahnarzt oder Ihren Arzt. Bei Verwendung einer Kinderzahnpasta mit 500 ppm Fluorid einmal täglich können Sie auf die Gabe von Fluoridtabletten verzichten. Ab dem dritten bis zum vollendeten sechsten Lebensjahr sollte das zweimal tägliche Zähneputzen mit einer erbsengroßen Menge fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (maximal 500 ppm Fluorid) durchgeführt werden. Ab dem siebten Lebensjahr ist neben einer Zahnpasta mit 1.500 ppm Fluorid die Anwendung von Fluoridgelee oder Fluorid-Spüllösungen empfehlenswert.
Fragen Sie in Zweifelsfällen immer Ihre Zahnärztin oder Ihren Zahnarzt. Sie werden Ihnen gerne die gewünschten Auskünfte geben.

6 Monate – 2 Jahre 2 – 6 Jahre 6 Jahre und älter
Gelee 1x wöchentlich
Fluoride-Gelee oder Fluoridspüllösung
1x täglich (250ppm F)
Zahnpasta 1x täglich Kinder-Zahnpasta (500ppm F) 2x täglich Kinder-Zahnpasta (500ppm F) 2-3 mal täglich Erwachsenen Zahnpasta (mind. 1000ppm F)
Tabletten/Speisesalz Tabletten / 0,25mg fluoridiertes Speisesalz fluoridiertes Speisesalz

Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden können Sie hier als pdf-Datei herunterladen.

Dentalfluorose

Bei Kindern, die vor dem 6. Lebensjahr mehr als die doppelte empfohlene Fluoriddosis erhalten, kann an den bleibenden Zähnen die sogenannte Dentalfluorose auftreten. Dabei handelt es sich um kleine, weiße Flecken. Die Anpassung der Tablettenfluoridierung an den Fluoridgehalt im Trinkwasser und die Verwendung von fluoridreduzierten Kinderzahnpasten vermeiden Dentalfluorosen. Ein Grenzwert für die Entstehung einer Dentalfluorose kann nicht definiert werden. Als optimale Fluoridaufnahme wird ein Wert zwischen 0,05 und 0,07 mg Fluorid/ kg Körpergewicht und Tag angesehen. Daraus ergibt sich z.B. für ein sechsjähriges Kind, das im Durchschnitt etwa 20 kg wiegt, die optimale Fluoridaufnahme von 1,0 und 1,4 mg Fluorid/Tag.

Die Abnahme der Karies in den westlichen Industrienationen ist zweifellos eine Folge der Verwendung von Fluoriden. Allerdings werden nun häufiger Dentalfluorosen festgestellt (O’Mullane 2000). Eine amerikanische Studie der University of Iowa (Hong et al. 2006) mit 579 Kindern konnte zeigen, dass vor allem die Fluoridaufnahme in den ersten beiden Lebensjahren für die Dentalfluorose an den oberen bleibenden Schneidezähnen verantwortlich ist. Besonders kritisch ist hierbei der Zeitraum um den 6. sowie um den 24. Monat (siehe auch „Schmelzfluorose: Entstehung und Häufigkeit„).

Kariesvorbeugung beim Kind

Die Wirksamkeit der Kariesvorbeugung mit Fluoriden ist wissenschaftlich bestätigt. Eine Auswertung von 130 Studien durch Wissenschaftler der Cochrane Collaboration zeigt, dass Kinder, die Fluorid in Form von Zahnpasta, Mundspülungen, Gels oder Lacken anwendeten, deutlich weniger Karies hatten (Marinho et al. 2003). Welche Fluoriderungsmaßnahme wirksamer ist (besser Mundspülung, oder doch lieber Zahnpasta und Lack?)  lässt sich aus den zur Zeit verfügbaren Studien nicht eindeutig entnehmen. Eindeutig ist aber, dass fluoridhaltige Zahnpasta gegen Karies ebenso wirksam ist wie Mundspülungen und Zahngele. Dass Zahnlacke, die vom Zahnarzt aufgetragen werden, wirksamer sind, lässt sich hingegen nicht nachweisen.

Eine wirksame Kariesvorbeugung muss aber bereits mit dem Durchbruch des erstenn Milchzahnes beginnen. Zähne und Zahnfleisch Ihres Kindes können bei guter Pflege ein Leben lang gesund bleiben. Ihr Kind wird es Ihnen später danken. Wie Sie dabei vorgehen und welche Erkenntnisse der modernen Zahnmedizin Ihnen dabei helfen, zeigt Ihnen die kleine Broschüre „Kariesvorbeugung bei MIlchzähnen“ der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), die Sie als pdf-Datei auf Ihren Computer herunterladen können. Die Broschüre „Kariesvorbeugung bei Milchzähnen“ können Sie hier als pdf-Datei herunterladen.

Risikobewertung von Fluorid

In dem 2004 erschienenen Band „Verwendung von Mineralstoffen in Lebensmitteln – Toxikologische und ernährungsphysiologische Aspekte“ hat das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Berlin, unter anderem auch eine Risikobewertung von Fluorid veröffentlicht. Aus der insgesamt 12-seitigen Bewertung lässt sich folgendes Fazit ableiten:

– Fluorid hat eine günstige Wirkung auf die Zahngesundheit.
– Fluoridiertes und jodiertes Speisesalz hat in der Bevölkerung eine hohe Akzeptanz.
– Es sollte nur eine Form der innerlichen (systemischen) Fluoridierung gewählt werden.
– Zusätzlich sollte Fluorid durch die Verwendung von fluoridhaltigen Zahnpflegemitteln angewendet werden.

Leitlinie „Fluoriedierungsmaßnahmen“

Auf Beschluss der Zahnärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung im Institut der Deutschen Zahnärzte wurde von einer Autorengruppe der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung eine Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“ erarbeitet, die in mehreren Sitzungen im sogenannten „Konsensusverfahren“ mit anderen Institutionen abgestimmt wurde. Zur Erstellung der Leitlinien wurden klinische Studien aus den Jahren 1980 bis 2004 sowie bereits vorhandene Leitlinien und qualifizierte Empfehlungen anderer wissenschaftlicher Gremien herangezogen.

Leitlinien sind als Handlungskorridore zu verstehen. Sie dienen der Sicherung  und Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung und sind Instrumente der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagments. Sie werten das aktuelle Wissen zu speziellen Gesundheitsproblemen, dienen der Klärung gegensätzlicher Standpunkte und wägen Nutzen und Schaden einer bestimmten Vorgehensweise ab. Die Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“ zielt auf die Frage, ob und wie sich mit den bekannten Fluoridierungsmaßnahmen wirksam Kariesvorbeugung betreiben lässt. Eine Leitlinie darf nicht als strenge Handlungsvorgabe verstanden werden. Jeder Zahnarzt, Arzt und Kinderarzt muss im Einzelfall entscheiden, welche Einzelmaßnahme bzw. welche Kombination von Prophylaxemaßnahmen sinnvoll ist.

Die wichtigsten Ergebnisse der Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“

  1. Die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme. Der kariespräventive Effekt im bleibenden Gebiss steigt mit zunehmender Fluoridkonzentration in der Zahnpasta, häufigerer Verwendung und höherer Kariesaktivität.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  2. Die Wirksamkeit von Zahnpasten mit niedrigem Fluoridgehalt (250 bis 500 ppm) ist bisher nicht ausreichend gesichert; die dazu vorliegenden Ergebnisse sind uneinheitlich!
    Grad der Empfehlung: 0 (Empfehlung offen).

Die Speisesalzfluoridierung ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme. Die Wirksamkeit der Salzfluoridierung steigt mit der höheren Verbreitung in unterschiedlichen Einsatzgebieten (Haushalte, Gemeinschaftsverpflegungen, Restaurants oder Bäckereien). Die Anwendung von fluoidiertem Speisesalz wird generell empfohlen.
Grad der Empfehlung: B (Empfehlung).

  1. Fluoridtabletten sind kariespräventiv wirksam. Da der kariespräventive Effekt bei durchgebrochenen Zähnen auf der lokalen Wirksamkeit des Fluorids beruht, sollten sie regelmäßig gelutscht werden. Es wird nur eine Form der systemischen Fluoridzufuhr (Tablette oder Speisesalz) empfohlen.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  2. Bei Verwendung von Fluoridtabletten für Kinder unter sechs Jahren muss eine Fluoridanamnese erhoben werden, um überhöhte Fluoridaufnahmen durch andere Quellen zu vermeiden.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  3. Während der Schwangerschaft müssen keine Fluoridtabletten eingenommen werden, da eine Fluoridtablettengabe keinen Einfluss auf die Kariesprävalenz im Milchgebiss hat.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  1. Die Fluoridlackapplikation ist eine wirksame kariespräventive Maßname. Bei Kindern und Jugendlichen kann sie zwei- oder mehrmals jährlich und unabhängig von anderen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  2. Bei kariesaktiven Kindern sollte die Frequenz der Fluoridlackapplikation mehr als zweimal pro Jahr betragen, weil damit eine verbesserte kariesreduzierende Wirkung erzielt wird.
    Grad der Empfehlung: B (Empfehlung).
  1. Die Fluoridgelapplikation ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme und kann unabhängig von anderen lokalen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden, vorausgesetzt das Gel wird nicht geschluckt.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  2. Der kariespräventive Effekt von Fluoridgelen ist unabhängig von der Applikationsmethode; die Anwendungsform hängt von der Compliance des Patienten ab und sollte deshalb individuell gewählt werde.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  1. Bei niedriger Kariesaktivität und regelmäßiger Mundhygiene mit fluoridhaltiger Zahnpasta wird die Anwendung fluoridhaltiger Mundspüllösungen nicht empfohlen.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
  2. Bei Personen mit erhöhtem Kariesrisiko führt die kontrollierte Anwendung von Mundspüllösungen zu einer Reduktion des Kariesanstiegs und kann deshalb unabhängig von der Anwendung anderer F-Präparate empfohlen werden.
    Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).

Interessant bei diesen Empfehlungen ist, dass in diesen Leitlinien die Fluoridtabletten stark empfohlen werden, jedoch für die Empfehlung der fluoridierten Kinderzahnpasta offensichtlich keine wissenschaftliche Grundlage vorliegt. Interessant ist aber auch, dass die Anwendung von Fluoridlack nur auf Kinder und Jugendliche beschränkt wurde. Dabei wirken Fluoridlacke doch auch bei Erwachsenen. Trotz Leitlinie noch keine Klarheit.

Auf dem Kongress „Mundgesundheit in Deutschland“ im Jahr 2005 in Frankfurt/M. erläuterte der Freiburger Professor und Direktor der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie an der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde die Fluoridierungsleitlinie („Evidenzbasierte Konzepte in der oralen Prophylaxe„). Er stellte fest, dass die Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“ in einem Abstimmungsverfahren mit den maßgeblich in der Kariesprophylaxe tätigen Gruppierungen (Zahnmediziner, Kinderärzten, Ernährungswissenschaftler, berufspolitische Verbände usw.) verabschiedet worden ist. Dieses Verfahren soll garantieren, dass neben dem rein wissenschaftlichen Charakter einer Leitlinie auch deren Umsetzbarkeit gewährleistet ist. Gleichzeitig soll vermieden werden, dass eine einseitige Auslegung wissenschaftlicher Ergebnisse erfolgt. Die Thesen zur Leitlinie werden durch eine Leitlinie des Centers of Disease Control aus dem Jahre 2002 sowie die systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Library gestützt. Das viele Jahrzehnte geltende Dogma, das besagte, dass Fluorid mit der Nahrung aufgenommen werden muss, da es hauptsächlich vor dem Durchbruch der Zähne (präeruptiv) in die Mundhöhle wirken, kann unter Berücksichtigung neuer Erkentnisse so nicht mehr aufrecht erhalten werden. Heute weiß man, dass Fluoride ihre karieshemmende Wirkung vorwiegend lokal, d.h. an der Oberfläche herausgetretener Zähne (posteruptiv) entfalten (Hellwig und Lennon 2004).

Aber während die Leitlinie dies berücksichtigt und bei niedrigerem Kariesrisiko die Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta und fluoridhaltigem Salz sowie Fluoridgelen in Schulen empfiehlt, raten viele Kinderärzte immer noch zu Fluoridtabletten, obwohl diese nur bei erhöhtem Kariesrisiko angeraten sind. Dies führt zu verunsicherten Eltern.

Vier Maßnahmen gegen Karies

Die folgende Tabelle zeigt Ihnen, dass man bereits mit geringem Einsatz sehr viel für seine Zahngesundheit erreichen kann.

Maßnahme Zeitaufwand / Kosten Hemmwirkung*
Fluoridzahnpasta statt fluoridfreier 20-40%
Einmal pro Woche Fluoridgelée
oder täglich Fluorid-Mundspül-Lösung
+

++

30-50%
Regelmäßige Gabe von Fluoridtabletten + 40-70%
Zähnebürsten sofort nach zuckerhaltigen Speisen +++ 50%

*Was heißt „Hemmwirkung von 35%“? Beispiel: 118 Kinder mit fluoridfreier Zahnpasta hatten nach sieben Jahren im Mittel 24,4 neue kariöse Zahnflächen. Bei 142 Kindern mit fluoridhaltiger Zahnpasta wurden im selben Zeitraum nur 15,9 neue. Kariöse Zahnflächen gezählt. Das Fluorid in der Zahnpasta hatte eine Verringerung um 8,5 neue Kariesstellen bewirkt. 15,9 sind 35% weniger als 24,4 (Originalzahlen aus einer klinischen Untersuchung: Marthaler 1968).

Fluoridempfehlung verunsichert Eltern

Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) hatte im März 2000 eine Fluoridempfehlung verabschiedet, die fordert, mit dem Durchbruch der ersten Milchzähne die Zähne mit fluoridhaltiger Zahnpasta zu putzen, wobei der Fluoridgehalt zunächst 500ppm betragen soll. Auch die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz wird empfohlen. Auf weitere Fluoridgaben, wie z.B. Fluoridtabletten, soll jedoch verzichtet werden (Gülzow et al. 2000). Die DGZMK fordert Kinder- und Zahnärzte gleichzeitig auf, die Eltern dahingehend zu beraten, dass die lokale Fluoridanwendung (z. B. fluoridierte Zahnpasta) der systemischen Fluoridanwendung (z. B. Tablettenfluoridierung) vorzuziehen sei. Fluoridtabletten sollten erst nach gründlicher Befragung der Eltern bezüglich der bereits stattfindender Fluoridierungsmaßnahmen verschrieben werden, sofern keine fluoridhaltige Zahnpasta verwendet und auch kein fluoridiertes Speisesalz zugeführt wird.

Die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DAKJ) beharrt hingegen in ihrer Empfehlung „Kariesprophylaxe mit Fluoriden“ unter anderem deshalb auf der Gabe von Fluoridtabletten, weil die frühe Fluoridprophylaxe mit Tabletten in niedriger Dosierung in Deutschland seit vielen Jahren gut eingeführt sei. Die Verwendung fluoridhaltiger Kinderzahnpasta im Säuglings- und Kleinkindalter wird von der DAKJ generell abgelehnt, weil diese häufig von den Kindern verschluckt wird und deren Inhaltsstoffe nicht für den Verzehr bestimmt sind (DAKJ 2003).

Viele Kinderärzte lehnen fluoridierte Kinderzahnpasta ab

Die Folgen solcher unabgestimmten Anwendungsempfehlungen haben Trube (2004), Treuner (2010) und Mittelsdorf (2010) beschrieben. Da spricht sich ein Großteil der befragten Kinderärzte (66,7%) für die Verwendung von fluoridfreier Kinderzahnpasta aus. Andere Kinderärzte (26,7%) empfehlen fluoridhaltige Kinderzahnpasta ab einem Jahr, obwohl sie zu diesem Zeitpunkt noch Fluoridtabletten verschreiben und zusätzlich auch noch fluoridiertes Kochsalz empfehlen. Die Zahnärzte sprechen sich hingegen überwiegend für die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta aus. Allerdings empfiehlt nur jeder fünfte Zahnarzt bei Verwendung von Fluoridtabletten fluoridfreie Zahnpasta. Die Analyse der Umfrage zeigt, dass einerseits dem Thema Fluoridierung im Kindesalter überwiegend keine große Bedeutung beigemessen wird und andererseits eine generelle Übereinstimmung in der Verschreibungspraxis nicht zu erkennen ist. Die Untersuchung zeigt deutlich, dass keiner Empfehlung (weder der der DGZMK noch der DAKJ)  stetig gefolgt wird. Die Ärzte selbst stellen fest, dass größtenteils unterschiedliche Empfehlungen gegeben werden. Trube folgert, dass eine einheitliche Empfehlung sämtlicher Fachgesellschaften wünschenswert wäre.

Zusammenarbeit zwischen Kinderärzten und Zahnärzten ist verbesserungsfähig

Trube kritisiert aber auch die Zusammenarbeit zwischen Kinderärzten und Zahnärzten. Zwar ist der Kinderarzt durch die Vorsorgeuntersuchungen oder krankheitsbedingten Untersuchungen gut über den allgemeinen Gesundheitszustand des Kindes informiert. Trube bezweifelt jedoch, dass der Kinderarzt den Gesundheitszustand eines Milchgebisses ausreichend bewerten kann, da Milchzahnkaries im frühen Stadium nur mit einiger Erfahrung und unter besonderen Lichtverhältnissen erkannt wird. Bei einer einfachen Mundinspektion durch den Kinderarzt, können nur stark kariöse Milchzähne entdeckt werden. Nicht nachvollziehbar ist daher die Einstellung von über einem Drittel der befragten Kinderärzte (33,3%), nur bei einer entdeckten Milchzahnkaries zum Zahnarzt zu überweisen. 53,3 Prozent der Kinderärzte empfehlen laut eigener Aussage den Besuch einer Zahnarztpraxis, meist ab dem zweiten Lebensjahr. Über 13 Prozent scheinen sich nicht bewusst zu sein, dass für den kleinen Patienten eine frühzeitige zahnärztliche Betreuung sinnvoll ist. Dementsprechend geben rund 51 Prozent der Zahnärzte an, noch nie einen Patienten von einem Kinderarzt überwiesen bekommen zu haben. Gründe für diese unzureichende Zusammenarbeit sind nicht ersichtlich, da wirtschaftliche und konkurrenzbedingte Gedanken zwischen Zahn- und Kinderärzten keine Rolle spielen, die Eltern jedoch einer zusätzlichen Beratung in der Regel positiv gegenüberstehen.

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